PEMBAHASAN

A.    Pengertian

Anemia adalah kondisi dimana berkurangnya sel darah merah (eritrosit) dalam sirkulasi darah atau massa hemoglobin sehingga tidak mampu memenuhi fungsinya sebagai pembawa oksigen keseluruh jaringan.

Menurut WHO (1992) anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin lebih rendah dari batas normal untuk kelompok orang yang bersangkutan.

Anemia secara laboratorik yaitu keadaan apabila terjadi penurunan dibawah normal kadar hemoglobin hitung eritrosit dan hemotokrit(packedredcell) ( I Made Bakta,2003)

B.     Kriteria Anemia

Penentuan anemia pada seseorang tergantung pada usia,jenis kelamin dan tempat tinggal.

Kriteria anemia menurut WHO (1968) adalah :

Laki-laki dewasa                          :Hemoglobin <13 g/dl

Wanita dewasa tidak hamil          :Hemoglobin <12 g/dl

Wanita hamil                                :Hemoglobin <11 g/dl

Anak umur 6-14 tahun                 :Hemoglobin <12 g/dl

Anak umur 6 bulan-6 tahun         :Hemoglobin <11 g/dl

     Secara klinis kriteria anemia di Indonesia umumnya adalah :

1.      Hemoglobin  <10g/dl

2.      Hemotrokit   < 30 %

3.      Eritrosit  < 2.8 juta/mm³

( I Made Bakta, 2003)

C.    Derajat Anemia

Derajat anemia berdasarkan kadar Hemoglobin menurut WHO :

Ringan sekali                 : Hb 10 g/dl- Batas normal

Ringan                           : Hb 8 g/dl- 9.9 g/dl

Sedang                           : Hb 6g/dl-7.9 g/dl

Berat                              : Hb <6g/dl

   Departemen kesehatan menetapkan derajat anemia sebagai berikut :

Ringan sekali                 : Hb 11 g/dl-batas normal

Ringan                           : Hb 8 g/dl- <11 g/dl

Sedang                           :Hb 5 g/dl- 8 g/dl

Berat                              :Hb <5 g/dl

D.    Penyebab Anemia

Menurut marni,2011 Penyebab anemia umumnya adalah:

1.      Kurangnya asuoan gizi (Malnutrisi)

2.      Hipervolumia(Hemodilusi)

3.      Malabsorpsi

4.      Kehilangan darah yang banyak: persalinan yang lalu,haid,perdarahan,dan lain-lain.

E.     Gejala Anemia

Menurut varney,2006 Gejala anemia adalah:

1.      Letih,sering mengantuk

2.      Pusing,lemah

3.      Nyeri kepala

4.      Luka pada lidah

5.      Kulit pucat

6.      Membrane mukosa pucat(missal konjungtiva)

7.      Bantalan kuku pucat

8.      Tidak ada nafsu makan,mual dan muntah

F.     Klasifikasi Anemia

Klasifikasi anemia akibat Gangguan Eritropoiesis (Tarwoto.2007)

Anemia defisiensi Besi :

Tidak cukupnya suplai besi mengakibatkan defek pada sintesis Hb, mengakibatkan timbulnya sel darah merah yang hipokrom dan mikrositer.

Anemia Megaloblastik

Defisiensi folat atau vitamin B12 mengakibatkan gangguan pada sintesis timidin dan defek pada replikasi DNA, efek yang timbul adalah pembesaran prekursor sel darah (megaloblas) di sumsum tulang, hematopoiesis yang tidak efektif, dan pansitopenia.

Anemia Aplastik

Sumsum tulang gagal memproduksi sel darah akibat hiposelularitas. Hiposelularitas ini dapat terjadi akibat paparan racun, radiasi, reaksi terhadap obat atau virus, dan defek pada perbaikan DNA serta gen.

Anemia Mieloptisik

Anemia yang terjadi akibat penggantian sumsum tulang oleh infiltrate sel-sel tumor, kelainan granuloma, yang menyebabkan pelepasan eritroid pada tahap awal.

Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel(Tarwoto.2007)

Anemia mikrositik : penyebab utamanya yaitu defisiensi besi dan talasemia (gangguan Hb)

Anemia normositik : contohnya yaitu anemia akibat penyakit kronis seperti gangguan ginjal.

Anemia makrositik : penyebab utama yaitu anemia pernisiosa, anemia akibat konsumsi alcohol, dan anemia megaloblastik.

G.    Pengertian Obat Anemia

Obat yang dapat diberikan berupa suplemen zat besi (Fe) untuk memulihkan kekurangan sel darah merah. Selain zat besi, vitamin B12 sering diberikan untuk pengobatan anemia pernisiosa. Jalan terakhir jika anemia sudah mencapai stadium akut dan parah adalah dengan transfusi darah. (Tarwoto.2007)

H.    Macam- macam obat Anemia

1.      ANTIANEMIA DEFISIENSI

1.1.BESI (Fe) dan GARAM-GARAMNYA

            Besi dibutuhkan untuk produksi hemoglobin (Hb),sehingga defisiensi Fe akan menyebabkan terbentuknya sel darah merah yang lebih kecil dengan kandungan Hb yang rendah menimbulkan anemia hipokromik mikrositik.(farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Zat besi disimpan dalam sel – sel mukosa intestinal sebagai feritin (suatu kompleks protein / besi) sampai dibutuhkan tubuh. Defisiensi besi disebabkan oleh kehilangan darah akut atau kronik, pemasukan yang kurang selama periode pertumbuhan cepat anak – anak, atau menstruasi berlebihan atau wanita hamil. Karena itu, keadaan ini merupakan akibat keseimbangan negatif besi yang disebabkan habisnya simpanan besi dan pemasukan yang tidak cukup, memuncak pada anemia mikrositik hipokrom. Penambahan sulfas ferrosus diperlukan untuk memperbaiki kekurangan tersebut. Gangguan gastrointestinal yang disebabkan oleh iritasi lokal merupakan efek samping paling sering akibat suplemen zat besi. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

Distribusi Dalam Tubuh

            Tubuh manusia sehat mengandung +- 3,5 gram Fe yang hampir seluruhnya dalam bentuk ikatan kompleks dengan protein.  Kira-kira 70% dari Fe yang terdapat dalam tubuh merupakan Fe fungsional atau esensial, dan 30% merupakan Fe yang nonesensial. Fe esensial terdapat pada :

1.    hemoglobin +- 66%

2.    mioglobin 3%

3. enzim tertentu yang berfungsi dalam transfer electron misalnya sitokromaksidase,suksinil dehidrokinase dan xantin oksidase sebanyak 0,5%

4.   pada transferin 0,1%.

Besi nonesensial terdapat sebagai cadangan dalam bentuk feritin dan hemosiderin sebanyak 25%, dan pada parenkim jaringan kira-kira 5%. Cadangan Fe pada wanita hanya 200-400 mg, sedangkan pada pria kira-kira 1 gram. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

FARMAKOKINETIK

Absorpsi

            Absorpsi Fe mulai saluran cerna terutama berlangsung di duodenum dan jejunum proksimal,makin ke distal absorpsinya makin berkurang. Zat ini lebih mudah diabsorpsi dalam bentuk fero. Transpornya melalui sel mukosa usus terjadi secara transporaktif. Ion fero yang sudah diabsorpsi akan diubah menjadi ion feri dalam sel mukosa. Selanjutnya ion feri akan masuk ke dalam plasma dengan perantara transferin,atau diubah menjadi feritin dan disimpan dalam sel mukosa usus. Secara umum,bila cadangan dalam tubuh tinggi dan kebutuhan akan zat besi rendah,maka lebih banyak Fe diubah menjadi feritin. Bila cadangan rendah atau kebutuhan meningkat,maka Fe yang baru diserap akan segera diangkut dari sel mukosa ke sum-sum tulang eritropoesis. Eritropoesis dapat meningkat sampai lebih dari 5 kali pada anemia berat atau hipoksia. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Pada individu normal efeisiensi Fe jumlah Fe yang diabsorpsi 5-10% atau sekitar 0,5-1 mg/hari. Absorpsi Fe meningkat bila cadangan rendah  atau kebutuhan Fe meningkat. Absorpsi meningkat menjadi 1-2 mg/hari pada wanita menstruasi,pada wanita hamil dapat menjadi 3-4 mg/hari.kebutuhan Fe juga meningkat pada bayi dan remaja. Absorpsi dapat ditingkatan oleh kobal, inosin, etionin, vitamin C, HCL, suksinat dan senyawa asam lain. Asam akan mereduksi ion feri menjadi fero dan menghambat terbentuknya kompleks Fe dengan makanan yang tidak larut. Sebaliknya absorpsi Fe akan menurun bila terdapat fosfat atau antasida misalnya kalsium karbonat,aluminium hidroksida dan magnesium hidroksida. Fe yang terdapat pada makanan hewani misalnya daging umumnya diabsorpsi lebih mudah dibandingkan dengan makanan nabati. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Fe yang didapatkan pada hemoglobin dan  mioglobin daging lebih mudah diabsorpsi karena diabsorpsi dalam bentuk utuh, tidak memerlukan pemecahan lebih dahulu menjadi elemen Fe.

            Kadar Fe dalam plasma berperan dalam mengatur absorpsi Fe. Absorpsi ini meningkat pada keadaan defisiensi Fe, berkurangnya depot Fe dan meningkatnya eritropoesis. Selain itu,bila Fe diberikan sebagai obat,bentuk sediaan, dosis dan jumlah serta jenis makanan dapat mempengaruhi absorpsinya. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

Distribusi

            Setelah diabsorpsi, Fe dalam darah akan diikat oleh transferin (siderofilin), suatu beta 1-glubolin glikoprotein, untuk kemudian diangkut ke berbagai jaringan, terutama kesum-sum tulang depot Fe.

Jelas bahwa kapasitas pengikatan total Fe dalam plasma sebanding dengan jumlah total transferin plasma, tetapi jumlah Fe dalam plasma tidak selalu menggambarkan kapasitas pengikatan total Fe ini. Selain transferin, sel-sel reticulum dapat pula mengangkut Fe, yaitu untuk keperluan eritropoesis, dan juga berfungsi sebagai gudang Fe. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

Metabolisme

            Bila tidak digunakan dalam eritropoesis,Fe mengikat suatu protein yang disebut apoferitin dan membentuk feritin. Fe disimpan terutama pada sel mukosa usus halus dan dalam sel-sel retikuloendotelial (di hati, limpa dan sum-sum tulang). Cadangan ini tersedia untuk digunakan oleh sum-sum tulang dalam proses eritropoesis, 10% diantaranya terdapat dalam labile pool yang cepat dapat dikerahkan untuk proses ini, sedangkan sisanya baru digunakan bila labile pool telah kosong.  Besi yang terdapat di dalam parenkim jaringan tidak dapat digunakan untuk eritropoesis. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Bila Fe diberikan IV,cepat sekali diikat oleh apoferitin (protein yang membentuk feritin) dan disimpan terutama di dalam hati,sedamgkan setelah pemberian per oral terutama akan disimpan di limpa dan sumsum tulang. Fe yang berasal dari pemecahan eritrosit akan masuk ke dalam  hati dan limpa. Penimbunan Fe dalam jumlah abnormal tinggi dapat terjadi akibat transfusi darah berulang-ulang atau akibat penggunaan preparat Fe dalam jumlah berlebihan yang diikuti absorpsi yang berlebihan pula. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

Ekskresi

            Jumlah Fe yang diekskresi setiap hari sedikit sekali biasanya sekitar 0,5-1 mg seehari. Ekskresi terutama berlangsung melalui sel epitel kulit dan saluran cerna yang terkelupas, melalui keringat, urin, feses, serta kuku dan rambut yang dipotong. Pada proteinuria jumlah yang dikeluarkan dengan urin dapat meningkat bersama dengan sel yang mengelupas. Pada wanita usia subur dengan siklus haid 28 hari, jumlah ekskresi Fe yang diekskresi sehubungan dengan haid diperkirakan sebanyak 0,5-1 mg sehari. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

KEBUTUHAN BESI

            Jumlah Fe yang dibutuhkan setiap hari dipengaruhi oleh berbagai faktor. Faktor umum,jenis kelamin (sehubungan dengan kehamilan dan laktasi pada wanita) dan jumlah darah dalam badan (Hb)dapat mempengaruhi kebutuhan, walaupun keadan depot Fe memegang peranan penting. Dalam keadaan normal dapat diperkirakan bahwa seorang laki-laki dewasa memerlukan asupan sebesar 10 mg,dan wanita memerlukan 12 mg sehari guna memenuhi ambilan sebesar masing-masing 1 mg dan 1,2 mg sehari. Sedangkan pada wanita hamil dan menyusui diperlukan tambahan asupan 5 mg sehari.

            Bila kebutuhan Fe tidak dipenuhi,Fe yang terdapat di dalam gudang akan digunakan dan gudang lambat laun menjadi kosong. Akibatnya timbul anemia defisiensi Fe. Hal ini dapat disebabkan oleh absorpsi yang tidak baik, perdarahan kronik dan kebutuhan yang meningkat. Keadaan ini memerlukan penambahan Fe dalam bentuk obat. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

SUMBER ALAMI

            Makanan yang mengandung Fe dalam kadar tinggi (lebih dari 5 mg/100 g) adalah hati, jantung, kuning telur, ragi, kerang,kacang-kacangan dan buah-buahan yang tertentu. Makanan yang mengandung besi dalam jumlah sedang(1-5mg/100g) termasuk diantaranya daging, ikan, unggas, sayur-sayuran yang berwarna hijau dan biji-bijian. Sedangkan susu atau produknya dan sayuran yang kurang hijau mengandung besi dalam jumlah rendah (kurang dari 1 mg/100 g). (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

INDIKASI

            Sediaan Fe hanya diindikasikan untuk pencegahan dan pengobatan anemia defisiensi Fe. Anemia defisiensi Fe paling sering disebabkan oleh kehilangan darah. Selain itu dapat pula terjadi misalnya wanita hamil (terutama multipara) dan pada mas pertumbuhan,karena kebutuhan yanh meningkat. Banyak anemia yang mirip anemia defisiensi Fe. Pada anemia defisiensi Fe dapat terlihat granula berwarna kuning emas di dalam sel-sel retikuloendotelial sumsum tulang. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

EFEK SAMPING

            Efek sampnt yang paling sering timbul berupa intoleransi dalam sediaan oral, dan ini sangat tergantung dari jumlah Fe yang dapat larut dan yang diabsorpsi pada setiap pemberian. Gejala yang timbul dapat berupa mual dan nyari lambung (+- 7-20%),konstipasi (+- 10%),diare (+- 5%) dan kolik. Gangguan ini biasa ringan dan dapat dikurangi dengan mengurangi dosis atau dengan pemberian sesudah makan, walaupun dengan cara ini absorpsi dapat berkurang. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Pemberian Fe secara IM dapat menyebabkan reaksi local pada tempat suntikan yaitu berupa rasa sakit,warna coklat pada tempat suntikan, peradangan lokal dengan pembesaran kelenjar inguinal. Peradangan lokal lebih sering terjadi pada pemakaian IM dibandingkan IV. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Intoksikasi akut sangat jarang terjadi pada orang dewasa, kebanyakan terjadi pada anak akibat menelan terlalu banyak tablet FeSO4 yang seperti gula-gula. Kelainan utama terdapat pada saluran cerna,mulai dari iritasi,korosi sampai tejdai neksrosis. Gejala yang timbul berupa mual, muntah, diare, hemetemesis serta fese berwarna hitam karena perdarahan  pada saluran cerna,syok dan akhirnya kolaps kardiovaskular dengan bahaya kematian. Efek korosif dapat menyebabkan stenosis pylorus dan terbentuknya jaringan parut berlebihan dikemudian hari. Gejala keracunan tersebut di atas dapat timbul dalam waktu 30 menit atau setelah beberapa jam minum obat. Terapi yang dapat dilakukan adalah pertam-tama diusahakan agar pasien muntah, kemudian diberikan susu atau telur yang dapat mengikat Fe sebagai kompleks protein Fe. Bila obat diminum kurang dari 1 jam sebelumnya,dapat dilakukan bilasan lambung dengan menggunakan larutan natrium bikarbonat 1%. Selanjutnya kedaan syok dehidrasi dan asidosis harus diatasi. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

SEDIAAN,DOSIS

Sediaan oral

            Karena berasal dalam bentuk fero paling mudah diabsorpsi maka preparat besi untuk pemberian oral tersedia dalam bentuk berbagai garam fero seperti fero sulfat, fero glukonat, dan fero fumalat. Tidak ada perbedaan absorpsi diantara garam-garam fero ini. Jika ada,mungkin disebabkan oleh perbedaan asam lambung. Dalam bentuk garam sitrat, karbonat, pirofosfat, ternyata Fe sukar diabsorpsi, demikian juga sebagai garam feri (Fe3*).

            Untuk mengatasi defisiensi Fe dengan cepat umumnya dibutuhkan sekitar 200-400 mg elemen besi selama kurang lebih 3-6 bulan. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

Tabel beberapa jenis preparat besi oral

Preparat	Tablet	Elemen Besi tiap tablet	Dosis Lazim untuk dewasa (∑tablet/hari)
Fero sulfat (hidrat)	325 mg	65 mg	3-4
Fero glukonat	325 mg	36 mg	3-4
Fero fumarat	200 mg	66 mg	3-4
Fero fumarat	325 mg	106 mg	2-3

Sediaan parenteral

            Penggunaan sediaan untuk suntikan IM dalam dan IV hanya diberikan bila pemberian oral tidak mungkin, misalnya pasien bersifat intoleran terhadap sediaan oral atau pemberian oral tidak mungkin menimbulkan respons teraupetik.

            Iron-dextran (imferon) mengandung 50 mg Fe setiap mL (larutan 5%)untuk penggunaan IM  atau IV. Respons teraupetik terhadap suntikan IM ini tidak lebih cepat daripada pemberian oral. Dosis total yang diperlukan dihitung berdasarkan berat anemia,yaitu 250 mg Fe untuk setiap gram kekurangan Hb.  (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

         Untuk memperkecil reaksi toksik pada pemberian IV, dosis permulaan tidak boleh melebihi 25 mg, dan diikuti dengan peningkatan bertahan untuk 2-3 hari sampai tercapai dosis 100 mg/hari. Obat harus diberikan parlahan-lahan yaitu dengan menyuntikkan 25-50 mg/menit. Pasein dengan riwayat alergi dan pasien yang sebelumnya pernah mendapat preparat besi secara suntikan lebih besar kemungkinannya untuk mengalami reaksi hipersensivitas. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

1.2.VITAMIN B12

            Vitamin B12 (sianokobalamin) nerupakan satu-satunya kelompok senyawa lain yang mengandung unsur Co dengan struktur yang mirip dengan derivate porfirin alami lain. Molekulnya terdiri atas bagian-bagian cincin porfirin dengan satu atom Co, basa dimetilbenzimidazol, ribose dan asam fosfat. Umumnya senyawa dalam kelompok ini dinamakan kobalamin. Penambahan gugus-CN pada kobalamin menghasilkan sianokobalamin, sedangkan Penambahan gugus-OH menghasilkan zat yang dinamakan hidroksokobalamin. Sianokobalamin yang aktif dalam tubuh manusia adalah deoksiadenosil kobalamin dan metilkobalamin. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

FUNGSI METABOLIK

            Vitamin B12  bersama-sama folat sangat penting untuk metabolisme intrasel. Vitamin B12  dan  asam folat dibutuhkan untuk sintensis DNA yang normal,sehingga defisiensi salah satu vitamin ini menimbulkan gangguan produksi dan maturasi eritrosit yang memberikan gambaran sebagai anemia megaloblastik. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

DEFISIENSI VITAMIN B12

            Kekurangan vitamin B12 dapat disebabkan oleh kurangnya asupan (kadar dalam makanan kurang, terganggunya absorpsi (absorbsi vitamin rendah akibat gangguan sel – sel parietal lambung dalam menghasilkan faktor intrinsik), hilangnya aktivitas reseptor yang dibutuhkan guna pengambilan vitamin intestinal, terganggunya utilisasi, meningkatnya kebutuhan, destruksi yang berkelebihan atau ekskresi yang meningkat. Defisiensi kobalamin ditandai dengan gangguan hematopoesis,gangguan neurology, kerusakan sel epitel,terutama epitel saluran cerna ,dan debilitas umum. Defisiensi vitamin B12  menimbulkan anemia megaloblastik yang disertai dengan gangguan neurologik,bila tidak cepat diobati kelainan neurologik ini dapat membuat pasein cacat seumur hidup. Penggunaan asam folat dapat memperbaiki anemia,sedangkan kelainan neurologik tidak dipengaruhi.  Defisiensi vitamin B12  dapat didiagnosis dengan mengukur kadar vitamin B12 dalam plasma. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Defisiensi vitamin B12    pada orang dewasa sering disebabkan oleh gangguan absorpsinya.misalnya pada defisiensi vitamin B12   yang klasik yang disebut anemia pernisiosa Addison. Pada penyakit tersebut terjadi kegagalan sekresi faktor instrinsik castle (FIC) oleh sel parietal lambung yang berfungsi dalam absorpsi vitamin B12    di ileum. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

KEBUTUHAN VITAMIN B12

            Kebutuhan Vitamin B12   bagi orang sehat kira-kira 1 µg sehari yaitu sesuai dengan jumlah yang diekskresi oleh tubuh. Setiap hari tubuh akan mengeluarkan 3-7 µg sehari ke dalam saluran empedu, sebagian besar akan reabsorpsi melalui usus hanya  1 µg yang tidak reabsorpsi. Pada defisiensi vitamin B12     tanpa komplikasi,respons hematologik minimal sudah tidak dapat dengan 1 µg sehari. Tetapi pada anemia pernisiosa dimana faktor instrinsik castle berkurang atau tidak ada,kebtuhan ini akan meningkat, sebab apa yang dikeluarkan melalui saluran empedu tidak dapat reabsorpsi. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

SUMBER VITAMIN B12 ALAMI

            Sumber asli untuk satu-satunya vitamin B12    adalah mikroorganisme. Bakteri dalam kolon manusia juga membentuk vitamin B12, tetapi ini tidak berguna untuk memenuhi kebutuhan individu yang bersangkutan sebab absorpsi vitamin B12 terutama berlangsung dalam ileum. Selain itu, vitamin B12 dalam kolon ternyata terikat pada protein. Jadi sumber untuk memenuhi kebutuhan manusia adalah makanan hewani sebab tumbuh-tumbuhan tidak mengandung vitamin B12 . (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Vitamin B12   dalam makanan manusia juga terikat pada protein, tetapi akan dibebaskan proses proteolisis. Jenis makanan yang kaya akan vitamin B12 adalah   jeroan (hati, ginjal, jantung) dan kerang. Kuning telur, susu kering bebas lemak dan makanan yang berasal dari laut (ikan sardine, kepiting) mengandung vitamin B12 dalam jumlah sedang. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

FARMAKOKINETIK

Absorpsi

            Sianokobalamin diabsorpsi baik  dan cepat setelah pemberian IM dan SK. Kadar dalam plasma mencapai puncak dalam waktu 1 jam setelah suntikan IM. Hidrosokobalamin dan koenzim B12 lebih lambat diabsorpsi,agaknya karena ikatannya yang lebih kuat dengan protein. Absorpsi per oral berlangsung lambat di ileum, kadar puncak dicapai 8-12 jam setelah 3 µg. Absorpsi ini berlangsung dengan dua mekanisme, yaitu dengan perantaraan faktor   instrinsik castle (FIC) dan absorpsi secar langsung. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

Absorpsi dengan perantaraan  FIC

            Absorpsi dengan perantaraan  FIC sangat penting,dan sebagian besar anemia megaloblastik disebabkan oleh gangguan mekanisme ini. Setelah dibebaskan dari ikatan protein vitamin B12 dari makanan akan membentuk kompleks B12- FIC. FIC hanya mampu mengikat sejumlah 1,5-3 µg vitamin B12 . Kompleks  ini masuk ke ileum dan disini melekat pad reseptor khusus sel dimukosa ileum untuk diabsorpsi. Absorpsi berlangsung dengan mekanisme pinositosis oleh sel mukosa ileum. FIC yang dihasilkan oleh sel parietal lambung,merupaka suatu glikoprotein dengan berat molekul 60.000. Bila sekresi FIC bertambah,misalnya akibat obat-obat kolinergik, histamine, dan mungkin juga beberapa hormone seperti ACTH, kortikosteroid dan hormon tiroid ,maka absorpsi vitamin B12 juga akan meningkat. Karena untuk diabsorpsi vitamin B12 harus dibebaskan lebih dulu dari protein, maka jumlah yang diabsorpsi juga tergantung dari ikatannya dengan makanan/jenis makanan. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Absorpsi secara langsung tidak begitu penting karena baru terjadi pada kadar vitamin B12 yang tinggi, dan berlangsung secara difusi jadi merupakan suatu mass action affect

Distribusi

            Setelah diabsorpsi, hampir semua vitamin B12 dalam darah terikat dengan plasma.  Sebagian besar terikat pada beta-globulin (transkobalamin II), sisanya terikat pada alfa-glikoprotein (transkobalamin I) dan inter- alfa-glikoprotein (transkobalamin III). Vitamin B12 yang terikat pada transkobalamin II akan diangkut ke berbagai jaringan,terutama hati yang merupakan gudang utama penyimpanan vitamin B12 (50-90%). Kadar normal vitamin B12 dalam plasma adalah 200-900 pg/mL dengan simpanan sebanyak 1-10 mg dalam hepar. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

Metabolisme dan ekskresi

            Baik sianokobalamin maupun hidroksokobalamin dalam jaringan dan darah terikat oleh protein. Di dalam hati kedua kobalamin tersebut akan diubah menjadi koenzim B12. Pengurangan  jumlah kobalamin  dalam tubuh disebabkan oleh ekskresi melalui saluran empedu, sebanyak 3-7 µg sehari harus direabsorpsi dengan perantaraan FIC. Ekskresi bersama urin hanya terjadi pada bentuk yang tidak terikat protein. 80-95%  vitamin B12 akan diretensi dalm tubuh bila diberikan dalm dosis sampai 50 µg dengan dosis yang lebih besar,jumlah yang diekskresi akan lebih banyak. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

SEDIAAN DAN POSOLOGI

            Vitamin B12 diindikasikan untuk pasien defisiensi vitamin B12  misalnya anemia pernisiosa. Pada pasein anemia pernisiosa yang berat, selain gejala anemia mungkin terdapat trombositopenia dan leucopenia berat, kerusakan neurologik, kerusakan hati berat atau komplikasi bentuk lain. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Vitamin B12  tersedia dalam bentuk tablet untuk pemberian oral dan laruan untuk disuntikan. Penggunaan sediaan oral pada pengobatan anemia pernisiosa kurang bermanfaat dan biasanya tetapi oral lebih mahal dari pada terapi parenteral. Sediaan antinemia yang terdiri dari campuran Fe, vitamin B12 ,asam volat, kobal, Cu, ekstrak hati dan sebagainya. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Dikenal tiga jenis suntikan vitamin B12 yaitu :

1.        larutan sianokobalaminyang berkekuatan 10-100 µg/mL

2.       larutan ekstrak hati dalam air

3.       suntikan depot vitamin B12

Suntikan larutan sianokobalamin jarang sekali menyebabkan reaksi alergi dan iritasi ditempat suntikan. Kalau terjadi reaksi alergi biasanya karena sediaannya tidak murni. Manfaat larutan ekstrak hati terhadap anemia pernisiosa  disebabkan oleh vitamin B12 yang terkandung di dalamnya. Penggunaan suntikan ekstrak hati ini dapat ini dapat menimbulkan reaksi alergi lokal maupun umum, dan dari yang ringan sampai yang berat. Reaksi ini disebabkan oleh allergen yang bersifat spesies spesifik dan bukan organ spesifik. Tidak ada hipersinsitivitasi silang antara larutan ekstrak hati dengan sionikobalamin. Tujuan pengguanaan suntikan depot vitamin B12 adalah  untuk mengurangi frekuensi suntikan. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Dosis sianokobalamin untuk pasein anemia pernisiosa tergantung dari berat anemianya, ada tidaknya komplikasi dan respons terhadap pengobatan.  Secara garis besar cara penggunaannya dibagi atas terapi awal yang intensif da terapi penunjang. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Sebelum pengobatan dimulai dapat dilakukan percobaan terapi untuk memastikan diagnosis anemia pernisiosa. Untuk ini hanya dibutuhkan dosis 1-10 µg sehari yang diberikan selam 10 hari. Jumlah sekecil ini akan menimbulkan respons hematologik berupa reaksi retikulosit pada anemia pernisiosa tanpa komplikasi. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Pada terapi awal diberikan dosis 100 µg sehari parenteral selama 5-10 hari. Dengan terapi  ini respons hematologik baik sekali, tetapi respons dapat kurang memuaskan bila terdapat keadaan yang menghambat hematopoesis misalnya infeksi, uremia atau penggunaan kloramfenikol.  Respon yang buruk dengan dosis 100 µg/hari selama 10 hari, mungkin juga disebabkan oleh salah diagnosis atau potensi obat yang kurang. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Terapi penunjang dilakukan dengan memberikan dosis pemeliharaan 100-200 µg sebulan sekali sampai diperoleh remisi yanh lengkap yaitu jumlah eritrosit dalam darah +- 4,5 juat/mm3 dan morfologi hematologik berada dalam batas-batas normal. Kemudian 100 µg sebual sekali cukup untuk mepertahankan remisi. Pemberian dosis pemeliharaan setiap bulan ini penting sebab retensi vitamin B12 terbatas, walaupun diberikan dosis sampai 100 µg. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

INDIKASI

Pasien yang sensitif pada sianokobalamin/vitamin/cobalt. Tidak boleh digunakan pada pasien "Early Leber's disease" (hereditary optic nerve atrophy)

(http://www.informasiobat.com/sianokobalamin)

EFEK SAMPING

Sianokobalamin biasanya tidak toksik meski dalam dosis besar. Diare sementara, trombosis perifer, vaskuler, gatal, urtikaria, persaan bengkak di seluruh tubuh, anafilaksis, dan kematian pernah dilaporkan pada pasien yang menerima sianokobalamin secara parenteral. Beberapa pasien menunjukkan reaksi yang positif pada tes kulit dengan sianokobalamin yang telah dimurnikan/hidroksokobalamin. Udema pulmonari dan kegagalan hati pernah dilaporkan terjadi pada pasien yang menjalani terapi sianokobalamin. (http://www.informasiobat.com/sianokobalamin)

ASAM FOLAT

            Asam folat (asam pteroilmonoglutamat, PmGA) terdiri atas bagian-bagian pteridin,asam paraaminobenzoat dan asam glutamate. PMGA bersama-sama dengan konjugat yang mengandung lebih dari satu asam glutamate, membentuk suatu kelompok yang dikenal sebagi folat. Folat terdiri dalam hampir setiap jenis makanan dengan kadar tertinggi dalam hati, ragi dan daun hijau yang segar. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

FUNGSI METABOLIK

            PmGA merupakan prekursor inaktif dari beberapa koenzimyang berfungsi pada transfer unit karbon tunggal (single karbon unit ).  Mula-mula folat reduktase mereduksi  PmGA menjadi THFA (asam tetrahidrofolat). THFA yang terbentuk bertindak sebagai akseptor berbagai unit karbon tunggal dan selanjutnya memindahkan unit ini kepada zat-zat yang memrlukan. Berbagai reaksi penting yang menggunakan unit karbon tunggal adalah :

a.  sintesis purin melalui pembentukan asam inosinat

b. sintesis nukleotida pirimidin melalui metilasi asam deoksiuridilat menjadi asam timidilat

c. interkonversi beberapa asam amino misalnya  antera serin dengan glisin histidin dengan asam glutamate, hemostitein dengan metionin.

KEBUTUHAN FOLAT

            Kebutuhan tubuh akan folat rata-rata 50 µg sehari, dalam bentuk PmGA, tetapi jumlah ini dipengaruhi oleh kecepatan metabolisme dan laju malih sel (cellturn-over) setiap harinya. Jadi peningkatan metabolisme akibat penyakit infeksi, anemia hemolitik dan adanya tumor ganas akan meningkatkan kebutuhan folat. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

DEFISIENSI FOLAT

            Defisiensi folat sering merupak komplikasi dari (1) gangguan di usus kecil;(2) alkoholisme yang menyebabkan asupan makanan buruk;(3) efek toksik alkoholpada sel hepar;dan (4) anemia hemolitik yang menyebabkan laju malih eritrosit tinggi. Obat-obat yang dapat  menghambat enzim dihidrofolat reduktase (misalnya metotreksat, trimetoprim) dan yang mengadakan interaksi pada basorpsi dan penyimpanan folat (misalnya fenitoin dan beberapa antikovulsan lain, (kontrasepsi oral) dapat menurunkan kadar folat dalam plasma dan menimbulkan anemia megaloblastik. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

Gejala klinik

            Gejala defisiensi folat yang paling menonjol adalah hematopoesis megaloblastik (yang menyerupai anemia defisiensi vitamin B12). Perbedaan klinik yang nyata antara defisinesi folat dan defisiensi vitamin B12 adalah bahwa pada yang pertama tidak terdapat kerusakan sarung myelin sehingga tidak ada gangguan neurologik. Hal ini dapat diterangkan dengan sifat folat yang secara selektif dapat menumpuk dalam cairan serebrospinal,tetapi akibat gangguan metabolisme otak pasien dapat menunjukan gejala insomnia, pelupa dan iritabilitas. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

FARMAKOKINETIK

            Pada pemberian oral absorpsi folat baik sekali terutama 1/3 bagian proksimal usus halus. Dengan dosis oral yang kecil, absorpsi memerlukan energi, sedangkan pada kadar tinggi absorpsi dapat berlangsung secara difusi. Walaupun terdapat gangguan pada usus halus, absorpsi folat biasanya masih mencukupi kebutuhan terutama sabagai PmGA. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Ada tidaknya transport protein belum dapat dipastikan,tetapi yang jelas 2/3 dari asam folat yang terdapat dalam plasma darah terikat pada protein yang tidak difiltrasi ginjal. Distribusinya merata ke seluruh jaringan dan terjadi penumpukan dalam cairanserebrospinal. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Ekskresi berlangsung melalui ginjal,sebagian besar dalam bentuk metabolit.  Pada orang dengan diet normal, jumlah yang diekskresi hanya sedikit sekali dan akan meningkat bila folat dalam jumlah besar. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

INDIKASI

            Penggunaan folat yang rasional adalah pada pencegahan dan pengobatan defisiensi folat. Kebutuhan asam folat meningkat pada wanita hamil, dan dapat menyebabkan defisiensi asam folat bila tidak atau kurang mendapatkan asupan asam folat dan makanannya. Beberapa penelitian mendapatkan adanya hubungan kuat antara defisiensi asam folat pada ibu dengan insidens defek neural tube seperti spina bilfida dan anensefalus pada bayi yang dilahirkan. Wanita hamil membutuhkan sekurang-kurangnya 500µg asam folat per hari. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Dosis yang digunakan tergantung dari beratnya anemia dan komplikasi yang ada. Umumnya folat diberikan per oral, etapi bila keadaan tidak  memungkinkan, folat diberikan secara IM dan SK. Untuk tujuan diagnostic digunakan dosis 0,1 mg per oral selama 10 hari yang hanya menimbulkan respons hematologik pada pasien defisiensi folat. Hal ini membedakannya dengan defisiensi vitamin B12   yang baru memberikan respons hematologik dengan dosis 0,2 mg per hari atau lebih. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Terapi awal pada defisiensi folat tanpa komplikasi dimulai dengan 0,5-1 mg sehari secara oral selama 10 hari. Dengan adanya komplikasi dimana kebutuhan folat meningkat disertai pula dengan supresi hematopoesis,dosis perlu lebih besar. Setelah perbaikan cukup memuaskan, terapi dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan yang biasnya berkisar antara 0,1-0,5 mg sehari. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

SEDIAAN DAN POSOLOGI

            Asam folat tersedia dalam bentuk tablet yang mengandung 0,4;0,8; dan 1 mg asam pteroilglutamat dan dalam larutan injeksi asam folat 5 mg/ml. Setelah itu, asam folat terdapat dalam berbagai sediaan multivitamin atau digabung dengan antianemia lainnya. Asam folat injeksi biasanyahanay digunakan sebagai antidotum pada intoksikasi antifolat (antikanker). (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

EFEK SAMPING

Reaksi alergi, bronkospasme, wajah memerah, gatal, erupsi sementara http://www.informasiobat.com/asam%20folat)

OBAT LAIN

RIBOVLAFIN

            Ribovlafin (vitamin B12) dalam bentuk flavin mononukleotida (FMN) dan flavin-adenin-dinukleotida (FAD)berfungsi sebagai koenzim dalam merabolisme flavo-protein dalam pernapasan sel. Sehubungan dengan anemia, ternyata riboflavin dapat memperbaiki anemia normokronik-normositik ( pure rd-cell aplasia ). Anemia defisiensi riboflavin banyak terdapat pada malnutrisi protein-kalori, dimana ternyata faktor defisiensi Fe dan penyakit infeksi memegang peranan. Dosis yang digunakan cukup 10 mg sehari per oral atau IM. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

PIRIDOKSIN

            Vitamin B6  ini mungkin berfungsi sebagai koenzim yang merangsang pertumbuhan heme. Defisiensi piridoksin akan menimbulkan anemia mikrositik hipokromik. Pada sebagian besar pasien akan terjadi anemia normoblastik sideroakrestik dengan sejumlah Fe non hemoglobin yang banyak dalam precursor eritrosit, dan pada beberapa pasien terdapat anemia megaloblastik. Pada keadaan iniabsorpsi Fe meningkat, Fe-bending protein menjadi jenuh dan terjadi hiperferemia, sedangkan daya regenerasi darah menurun. Akhirnya akan didaptkan gejala hemosiderosis. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

KOBAL

            Kobal dapat meningkatkan jumlah hematokrit, hemoglobin dan eritrosit pada beberapa pasein dengan anemia refrakter, seperti yang terdapat pada pasien talasemia,infeksi kronik atau penyakit ginjal, tetapi mekanisme yang pasti tidak diketahui. Kobal merangsang pembentukan eritropoetin yang berguna untuk meningkatkan ambilan Fe dalam sumsum tulang, tetapi ternyata pada pasien anemia refrakter biasanya kadar eritropoetin sudah tinggi. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

            Kobal sering terdapat dalam campuran sediaan Fe,karena ternyata kobal dapat meningkatkan absorpsi Fe melalui usus. Akan tetapi, kobal dapar menimbulkan efek toksik berupa erupsi kulit, struma, angina, tinnitus, tuli, payah jantung sianosis, korna, malaise, anoreksia, mual dan muntah. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

ERITROPOIETIN

Berinteraksi dengan reseptor eritropoietin pada permukaan sel induk sel darah merah, menstimulasi poloferasi dan diferensiasi eritroit. Eritropoietin juga menginduksi pelepasan retikulosis dari sumsum tulang. Eritrpoietin endogen diproduksi oleh ginjal sebagai respon terhadap hipoksia jaringan. Bila terjadi Anemia maka eritropoietin diproduksi lebih banyak olh ginjal, dan hal ini merupakan tanda bagi sumsum tulang untuk memproduksi sel darah merah lebih banyak. Keadaan anemia dapt diperbaiki bila respon sumsum tulang tidak terganggu adalh adanya defisiensi zat besi Setelah pemberian intravena masa paruh eritropoietin pada pasien gagal ginjal kronik sekitar 4-13 jam. Eritropoiten tidak dikeluarkan melalui dialisis. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

INDIKASI

Eritropoitin diindikasiuntuk  anemia pada pasien gagal ginjal kronik. Pada pasien ini pemberian eritropoitin umumnya meningkatkan kadar hematocrit dan hemoglobin dan mengurangi/menghindari kebutuhan transfuse darah. Pemberian secara subkutan tiga kali seminggu lebih disenangi karena absorpsi nya lebih lambat dan jumlah yang dibutuhkan berkurang 20-40% umumnya pasien anemia akibat gangguan primer atau sekunder pada sumsum tulang kurang memberikan respon terhadap pemberian eritropoietin (farmakologi dan terapi FKUI.2007)

EFEK SAMPING

Yang paling sering adalah bertambah beratnya hipertensi yang dapat terjadi pada sekitar 20-30% pasien,dan paling sering akibat peningkatan hematocrit yang terlalu cepat. Meskipun masih kontroversial dilaporkan peningkatan tendensi trombosit pada pasien dialisis(farmakologi dan terapi FKUI.2007)

CONTOH KASUS

Pasien wanita 40tahun datang menemui dokter dan mengeluhkan lelah, sesak nafas, kaki dan pergelangan kakinya bengkak dan membran mukosanya pucat. Dari hasil pemeriksaan fisik terlihat bahwa kuku pasien berbentuk sendok. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium diperoleh hasil sbb:

WBC 4x109 /L

RBC 3 x 109/L

Hb 7 g/dL

MVC 70 fL

Berdasarkan hasil pemeriksaan labor ini, dokter mendiagnosa pasien ini mengalami anemia difisiensi besi. Karena nilai MVC dan Hb nya yang rendah.

PENATALAKSANAAN

Berikan besi per oral untuk menggantikan dan memulihkan simpanan besi tubuh. Sebaiknya diberikan sampai MCV dan Hb mencapai nilai normal, kemudian dilanjutkan selama 3 bulan lagi untuk mencapai simpanan besi yang memadai. Untuk dosis pengobatan yang digunakan adalah 2-4 x 300 mg per hari dan untuk pencegahan 300 mg/hari.

Informasi kepada pasien: hindari pemakaian bersama obat gastritis, antibiotik tetrasiklin. Pada saat menggunakan obat hindari bersama makanan berikut ; Sereal, serat makanan, teh, kopi, telur dan susu akan menurunkan absorpsi

DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto,Ns,warnidar.2007.Anemia PAda Ibu Hamil.Jakarta:trans info media

Farmakologi dan terapi.2007.Jakarta: balai penerbit FKUI

Marmi,Suryaningsih dkk,2011.Asuhan kebidanan Patologi.yogyakarta:pustaka Pelajar

Varney Helen,2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Vol 1.Jakarta:EGC

http://www.informasiobat.com/sianokobalamin)

http://www.informasiobat.com/asam%20folat)

kisah raja dengan 4 istri

KISAH RAJA DENGAN 4 ISTRI


Dahulu kala… Ada seorang raja yang mempunyai 4 isteri.
Raja ini sangat mencintai isteri ke empat dan selalu menghadiahkannya pakaian-pakaian yang mahal dan memberinya makanan yang paling enak. Hanya yang terbaik yang akan diberikan kepada sang isteri ke empat.

Dia juga sangat memuja isteri ke tiga dan selalu memamerkannya ke pejabat-pejabat kerajaan tetangga. Itu karena dia takut suatu saat nanti, isteri ke tiganya ini akan meninggalkannya.
Sang raja juga menyayangi isteri ke dua. Karena isterinya yang ke dua ini merupakan tempat curahan hatinya, yang akan selalu ramah, peduli dan sabar terhadapnya. Pada saat sang raja menghadapi suatu masalah, dia akan mengungkapkan isi hatinya hanya pada isteri ke dua ini karena dia bisa membantunya melalui masa-masa sulit itu.

Isteri pertama raja adalah pasangan yang sangat setia dan telah memberikan kontribusi yang besar dalam pemeliharaan kekayaannya maupun untuk kerajaannya. Akan tetapi, si raja tidak peduli terhadap isteri pertamanya ini meskipun sang isteri begitu mencintainya, tetap saja sulit bagi sang raja untuk memperhatikan isteri pertama itu.

Hingga suatu hari, sang raja jatuh sakit dan dia sadar bahwa kematiannya sudah dekat.
Sambil merenungi kehidupannya yang sangat mewah itu, sang raja lalu berpikir, ?? Saat ini aku memiliki 4 isteri di sampingku, tapi ketika aku pergi, mungkin aku akan sendiri??.

Lalu, bertanyalah ia pada isteri ke empat ??Sampai saat ini, aku paling mencintaimu, aku sudah menghadiahkanmu pakaian-pakaian yang paling indah dan memberi perhatian yang sangat besar hanya untukmu. Sekarang aku sekarat, apakah kau akan mengikuti dan tetap menemaniku??? “Tidak akan!” balas si isteri ke empat itu, ia pun pergi tanpa mengatakan apapun lagi.

Jawaban isterinya itu bagaikan pisau yang begitu tepat menusuk jantungnya.
Raja yang sedih itu kemudian berkata pada isteri ke tiganya,?Aku sangat memujamu dengan seluruh jiwaku. Sekarang aku sekarat, apakah kau tetap mengikuti dan selalu bersamaku???
“Tidak!” sahut sang isteri. “Hidup ini begitu indah! Saat kau meninggal, akupun akan menikah kembali!”

Perasaan sang rajapun hampa dan membeku.
Beberapa saat kemudian, sang raja bertanya pada isteri ke dua, Selama ini, bila aku membutuhkanmu, kau selalu ada untukku. Jika nanti aku meninggal, apakah kau akan mengikuti dan terus di sampingku??

“Maafkan aku, untuk kali ini aku tidak bisa memenuhi permintaaanmu!” jawab isteri ke duanya. “Yang bisa aku lakukan,hanyalah ikut menemanimu menuju pemakamanmu.”

Lagi-lagi, jawaban si isteri ke dua bagaikan petir yang menyambar dan menghancurkan hatinya.
Tiba-tiba, sebuah suara berkata: “Aku akan bersamamu dan menemanimu kemanapun kau pergi.” Sang raja menolehkan kepalanya mencari-cari siapa yang berbicara dan terlihatlah olehnya isteri pertamanya. Dia kelihatan begitu kurus, seperti menderita kekurangan gizi. Dengan penyesalan yang sangat mendalam kesedihan yang amat sangat, sang raja berkata sendu, “Seharusnya aku lebih memperhatikanmu saat aku masih punya banyak kesempatan!”

Dalam realitanya, sesungguhnya kita semua mempunyai 4 isteri/ suami dalam hidup kita….
Isteri ke empat kita adalah tubuh kita. Tidak peduli berapa banyak waktu dan usaha yang kita habiskan untuk tubuh kita.

Kemudian Isteri ke tiga kita adalah ambisi, kedudukan dan kekayaan kita. Saat kita meninggal, semua itu pasti akan jatuh ke tangan orang lain.

Sedangkan isteri ke dua kita adalah keluarga dan teman-teman kita. Tak peduli berapa lama waktu yang sudah dihabiskan bersama kita, tetap saja mereka hanya bisa menemani dan mengiringi kita hingga ke pemakaman.

Dan akhirnya isteri pertama kita adalah jiwa, roh, iman kita, yang sering terabaikan karena sibuk memburu kekayaan, kekuasaan, dan kepuasan nafsu. Padahal, jiwa, roh, atau iman inilah yang akan mengikuti kita kemanapun kita pergi.

Jadi perhatikan, tanamkan dan simpan baik-baik dalam hatimu sekarang! Hanya inilah hal terbaik yang bisa kau tunjukkan pada dunia.

resusitasi pada bayi baru lahir

RESUSITASI BAYI BARU LAHIR


Persiapan Resusitasi Bayi Baru Lahir
Di dalam setiap persalinan, penolong harus selalu siap melakukan tindakan resusitasi bayi baru lahir. Kesiapan untuk bertindak dapat menghindarkan kehilangan waktu yang sangat berharga bagi upaya pertolongan. Walaupun hanya beberapa menit tidak bernapas, bayi baru lahir dapat mengalami kerusakan otak yang berat atau meninggal.

Persiapan Keluarga
Sebelum menolong persalinan, bicarakan dengan keluarga mengenai kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada ibu dan bayinya serta persiapan yang dilakukan oleh penolong untuk membantu kelancaran persalinan dan melakukan tindakan yang diperlukan.

Persiapan Tempat Resusitasi
Persiapan yang diperlukan meliputi ruang bersalin dan tempat resusitasi. Gunakan ruangan yang hangat dan terang. Tempat resusitasi hendaknya rata, keras, bersih dan kering, misalnya meja, dipan atau di atas lantai beralas tikar. Kondisi yang rata diperlukan untuk mengatur posisi kepala bayi. Tempat resusitasi sebaiknya di dekat sumber pemanas (misalnya; lampu sorot) dan tidak banyak tiupan angin (jendela atau pintu yang terbuka). Biasanya digunakan lampu sorot atau bohlam berdaya 60 watt atau lampu gas minyak bumi (petromax). Nyalakan lampu menjelang kelahiran bayi.

Persiapan Alat Resusitasi
Sebelum menolong persalinan, selain peralatan persalinan, siapkan juga alat-alat resusitasi dalam keadaan siap pakai, yaitu:
1. 2 helai kain/handuk
2. Bahan ganjal bahu bayi. Bahan ganjal dapat berupa kain, kaos, selendang, handuk kecil, digulung setinggi 5 cm dan mudah disesuaikan untuk mengatur posisi kepala bayi.
3. Alat pengisap lendir DeLee atau bola karet
4. Tabung dan sungkup atau balon dan sungkup neonatal
5. Kotak alat resusitasi.
6. Jam atau pencatat waktu.

Penilaian Segera
Segera setelah lahir, letakkan bayi di perut bawah ibu atau dekat perineum (harus bersih dan kering). Cegah kehilangan panas dengan menutupi tubuh bayi dengan kain/handuk yang telah disiapkan sambil melakukan penilaian dengan menjawab 2 pertanyaan:
1. Apakah bayi menangis kuat, tidak bernapas atau megap-megap?
2. Apakah bayi lemas?

Setelah melakukan penilaian dan memutuskan bahwa bayi baru lahir perlu resusitasi, segera lakukan tindakan yang diperlukan. Penundaan pertolongan dapat membahayakan keselamatan bayi. Jepit dan potong tali pusat dan pindahkan bayi ke tempat resusitasi yang telah disediakan. Lanjutkan dengan langkah awal resusitasi.

PENILAIAN
Sebelum bayi lahir, sesudah ketuban pecah:
Apakah air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan) pada presentasi kepala.
Segera setelah bayi lahir:
Apakah bayi menangis, bernapas spontan dan tertatur, bernapas megap-megap atau tidak bernapas
Apakah bayi lemas atau lunglai

KEPUTUSAN
Putuskan perlu dilakukan tindakan resusitasi apabila:
1. Air ketuban bercampur mekonium.
2. Bayi tidak bernapas atau bernapas megap-megap.
3. Bayi lemas atau lunglai

TINDAKAN
Segera lakukan tindakan apabila:
Bayi tidak bernapas atau megap-megap atau lemas:
Lakukan langkah-langkah resusitasi BBL.

Langkah-langkah Resusitasi BBL
Resusitasi BBL bertujuan untuk memulihkan fungsi pernapasan bayi baru lahir yang mengalami asfiksia dan terselamatkan hidupnya tanpa gejala sisa di kemudian hari. Kondisi ini merupakan dilema bagi penolong tunggal persalinan karena disamping menangani ibu bersalin, ia juga harus menyelamatkan bayi yang mengalami asfiksia. Resusitasi BBL pada APN ini dibatasi pada langkah-langkah penilaian, langkah awal dan ventilasi untuk inisiasi dan pemulihan pernapasan.

Langkah awal
Sambil melakukan langkah awal:
1. Beritahu ibu dan keluarganya bahwa bayinya memerlukan bantuan untuk memulai bernapas.
2. Minta keluarga mendampingi ibu (memberi dukungan moral, menjaga dan melaporkan kepada penolong apabila terjadi perdarahan).

Langkah awal perlu dilakukan secara cepat (dalam waktu 30 detik). Secara umum, 6 langkah awal di bawah ini cukup untuk merangsang bayi baru lahir untuk bernapas spontan dan teratur.

LANGKAH AWAL (dilakukan dalam 30 detik):
1. Jaga bayi tetap hangat.
2. Atur posisi bayi.
3. Isap lendir.
4. Keringkan dan Rangsang taktil.
5. Reposisi.
6. Penilaian apakah bayi menangis atau bernapas spontan dan teratur

1. Jaga bayi tetap hangat:
1. Letakkan bayi di atas kain yang ada di atas perut ibu atau dekat perineum
2. Selimuti bayi dengan kain tersebut, potong tali pusat.
3. Pindahkan bayi ke atas kain ke tempat resusitasi.

2. Atur posisi bayi
Baringkan bayi terlentang dengan kepala di dekat penolong.
Ganjal bahu agar kepala sedikit ekstensi.

3. Isap lendir
Gunakan alat pengisap lendir DeLee atau bola karet.
1. Pertama, isap lendir di dalam mulut, kemudian baru isap lendir di hidung.
2. Hisap lendir sambil menarik keluar pengisap (bukan pada saat memasukkan).
3. Bila menggunakan pengisap lendir DeLee, jangan memasukkan ujung pengisap terlalu dalam (lebih dari 5 cm ke dalam mulut atau lebih dari 3 cm ke dalam hidung) karena dapat menyebabkan denyut jantung bayi melambat atau henti napas bayi.

4. Keringkan dan rangsang bayi
1. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya dengan sedikit tekanan. Rangsangan ini dapat memulai pernapasan bayi atau bernapas lebih baik.
2. Lakukan rangsangan taktil dengan beberapa cara di bawah ini:
1. Menepuk atau menyentil telapak kaki.
2. Menggosok punggung, perut, dada atau tungkai bayi dengan telapak tangan
Berbagai bentuk rangsangan taktil yang dulu pernah dilakukan, sebagian besar tak dilakukan lagi karena membahayakan kondisi bayi baru lahir (lihat tabel).
Rangsangan yang kasar, keras atau terus menerus, tidak akan banyak menolong dan malahan dapat membahayakan bayi.

5. Atur kembali posisi kepala dan selimuti bayi.
1. Ganti kain yang telah basah dengan kain bersih dan kering yang baru (disiapkan).
2. Selimuti bayi dengan kain tersebut, jangan tutupi bagian muka dan dada agar pemantauan pernapasan bayi dapat diteruskan.
3. Atur kembali posisi terbaik kepala bayi (sedikit ekstensi).

6. Lakukan penilaian bayi.
• Lakukan penilaian apakah bayi bernapas normal, megap-megap atau tidak bernapas.
Bila bayi bernapas normal, berikan pada ibunya:
o Letakkan bayi di atas dada ibu dan selimuti keduanya untuk menjaga kehangatan tubuh bayi melalui persentuhan kulit ibu-bayi.
o Anjurkan ibu untuk menyusukan bayi sambil membelainya.
Bila bayi tak bernapas atau megap-megap: segera lakukan tindakan ventilasi.

Ventilasi
Ventilasi adalah bagian dari tindakan resusitasi untuk memasukkan sejumlah udara ke dalam paru dengan tekanan positip yang memadai untuk membuka alveoli paru agar bayi bisa bernapas spontan dan teratur.
1. Pasang sungkup, perhatikan lekatan.
2. Ventilasi 2 kali dengan tekanan 30 cm air, amati gerakan dada bayi.
3. Bila dada bayi mengembang, lakukan ventilasi 20 kali dengan tekanan 20 cm air dalam 30 detik.
4. Penilaian apakah bayi menangis atau bernapas spontan dan teratur?

1. Pemasangan sungkup
Pasang dan pegang sungkup agar menutupi mulut dan hidung bayi.

2. Ventilasi percobaan (2 kali)
Lakukan tiupan udara dengan tekanan 30 cm air
Tiupan awal ini sangat penting untuk membuka alveloli paru agar bayi bisa mulai bernapas dan sekaligus menguji apakah jalan napas terbuka atau bebas.
Lihat apakah dada bayi mengembang
Bila tidak mengembang
1. Periksa posisi kepala, pastikan posisinya sudah benar.
2. Periksa pemasangan sungkup dan pastikan tidak terjadi kebocoran.
3. Periksa ulang apakah jalan napas tersumbat cairan atau lendir (isap kembali).
Bila dada mengembang, lakukan tahap berikutnya.

3. Ventilasi definitif (20 kali dalam 30 detik).
1. Lakukan tiupan dengan tekanan 20 cm air, 20 kali dalam 30 detik.
2. Pastikan udara masuk (dada mengembang) dalam 30 detik tindakan

4. Lakukan penilaian
Bila bayi sudah bernapas normal, hentikan ventilasi dan pantau bayi. Bayi diberikan asuhan pasca resusitasi.
Bila bayi belum bernapas atau megap-megap, lanjutkan ventilasi.
1. Lanjutkan ventilasi dengan tekanan 20 cm air, 20x untuk 30 detik berikutnya.
2. Evaluasi hasil ventilasi setiap 30 detik.
3. Lakukan penilaian bayi apakah bernapas, tidak bernapas atau megap-megap.
o Bila bayi sudah mulai bernapas normal, hentikan ventilasi dan pantau bayi dengan seksama, berikan asuhan pascaresusitasi.
o Bila bayi tidak bernapas atau megap-megap, teruskan ventilasi dengan tekanan 20 cm air, 20x untuk 30 detik berikutnya dan nilai hasilnya setiap 30 detik.

Siapkan rujukan bila bayi belum bernapas normal sesudah 2 menit diventilasi.
1. Mintalah keluarga membantu persiapan rujukan.
2. Teruskan resusitasi sementara persiapan rujukan dilakukan.

Bila bayi tidak bisa dirujuk,
1. Lanjutkan ventilasi sampai 20 menit
2. Pertimbangkan untuk menghentikan tindakan resusitasi jika setelah 20 menit, upaya ventilasi tidak berhasil.
Bayi yang tidak bernapas normal setelah 20 menit diresusitasi akan mengalami kerusakan otak sehingga bayi akan menderita kecacatan yang berat atau meninggal.

Asuhan Pascaresusitasi
Asuhan pascaresusitasi diberikan sesuai dengan keadaan bayi setelah menerima tindakan resusitasi. Asuhan pascaresusitasi dilakukan pada keadaan:
1. Resusitasi Berhasil: bayi menangis dan bernapas normal sesudah langkah awal atau sesudah ventilasi. Perlu pemantauan dan dukungan.
2. Resusitasi tidak/kurang berhasil, bayi perlu rujukan yaitu sesudah ventilasi 2 menit belum bernapas atau bayi sudah bernapas tetapi masih megap-megap atau pada pemantauan ternyata kondisinya makin memburuk
3. Resusitasi gagal: setelah 20 menit di ventilasi, bayi gagal bernapas.

1. Resusitasi berhasil
Resusitasi berhasil bila pernapasan bayi teratur, warna kulitnya kembali normal yang kemudian diikuti dengan perbaikan tonus otot atau bergerak aktif. Lanjutkan dengan asuhan berikutnya.

Konseling:
1. Jelaskan pada ibu dan keluarganya tentang hasil resusitasi yang telah dilakukan. Jawab setiap pertanyaan yang diajukan.
2. Ajarkan ibu cara menilai pernapasan dan menjaga kehangatan tubuh bayi. Bila ditemukan kelainan, segera hubungi penolong.
3. Anjurkan ibu segera memberi ASI kepada bayinya. Bayi dengan gangguan pernapasan perlu banyak energi. Pemberian ASI segera, dapat memasok energi yang dibutuhkan.
4. Anjurkan ibu untuk menjaga kehangatan tubuh bayi (asuhan dengan metode Kangguru).
5. Jelaskan pada ibu dan keluarganya untuk mengenali tanda-tanda bahaya bayi baru lahir dan bagaimana memperoleh pertolongan segera bila terlihat tanda-tanda tersebut pada bayi.

Lakukan asuhan bayi baru lahir normal termasuk:
1. Anjurkan ibu menyusukan sambil membelai bayinya
2. Berikan Vitamin K, antibiotik salep mata, imunisasi hepatitis B

Lakukan pemantuan seksama terhadap bayi pasca resusitasi selama 2 jam pertama:
Perhatikan tanda-tanda kesulitan bernapas pada bayi :
1. Tarikan interkostal, napas megap-megap, frekuensi napas <> 60 x per menit.
2. Bayi kebiruan atau pucat.
3. Bayi lemas.
Pantau juga bayi yang tampak pucat walaupun tampak bernapas normal.

Jagalah agar bayi tetap hangat dan kering.
Tunda memandikan bayi hingga 6 – 24 jam setelah lahir (perhatikan temperatur tubuh telah normal dan stabil).

2. Bayi perlu rujukan
Bila bayi pascaresusitasi kondisinya memburuk, segera rujuk ke fasilitas rujukan.
Tanda-tanda Bayi yang memerlukan rujukan sesudah resusitasi
1. Frekuensi pernapasan kurang dari 30 kali per menit atau lebih dari 60 kali per menit
2. Adanya retraksi (tarikan) interkostal
3. Bayi merintih (bising napas ekspirasi) atau megap- megap (bising napas inspirasi)
4. Tubuh bayi pucat atau kebiruan
5. Bayi lemas

Konseling
1. Jelaskan pada ibu dan keluarga bahwa bayinya perlu dirujuk. Bayi dirujuk bersama ibunya dan didampingi oleh bidan. Jawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu atau keluarganya.
2. Minta keluarga untuk menyiapkan sarana transportasi secepatnya. Suami atau salah seorang anggota keluarga juga diminta untuk menemani ibu dan bayi selama perjalanan rujukan.
3. Beritahukan (bila mungkin) ke tempat rujukan yang dituju tentang kondisi bayi dan perkiraan waktu tiba. Beritahukan juga ibu baru melahirkan bayi yang sedang dirujuk.
4. Bawa peralatan resusitasi dan perlengkapan lain yang diperlukan selama perjalan ke tempat rujukan.

Asuhan bayi baru lahir yang dirujuk
1. Periksa keadaan bayi selama perjalanan (pernapasan, warna kulit, suhu tubuh) dan catatan medik.
2. Jaga bayi tetap hangat selama perjalanan, tutup kepala bayi dan bayi dalam posisi “Metode Kangguru” dengan ibunya. Selimuti ibu bersama bayi dalam satu selimut.
3. Lindungi bayi dari sinar matahari.
4. Jelaskan kepada ibu bahwa sebaiknya memberi ASI segera kepada bayinya, kecuali pada keadaan gangguan napas, dan kontraindikasi lainnya

Asuhan lanjutan
Merencanakan asuhan lanjutan sesudah bayi pulang dari tempat rujukkan akan sangat membantu pelaksanaan asuhan yang diperlukan oleh ibu dan bayinya sehingga apabila kemudian timbul masalah maka hal tersebut dapat dikenali sejak dini dan kesehatan bayi tetap terjaga.

3. Resusitasi tidak berhasil
Bila bayi gagal bernapas setelah 20 menit tindakan resusitasi dilakukan maka hentikan upaya tersebut. Biasanya bayi akan mengalami gangguan yang berat pada susunan syaraf pusat dan kemudian meninggal. Ibu dan keluarga memerlukan dukungan moral yang adekuat Secara hati-hati dan bijaksana, ajak ibu dan keluarga untuk memahami masalah dan musibah yang terjadi serta berikan dukungan moral sesuai adat dan budaya setempat.

Dukungan moral
Bicaralah dengan ibu dan keluarganya bahwa tindakan resusitasi dan rencana rujukan yang telah didiskusikan sebelumnya ternyata belum memberi hasil seperti yang diharapkan. Minta mereka untuk tidak larut dalam kesedihan, seluruh kemampuan dan upaya dari penolong (dan fasilitas rujukan) telah diberikan dan hasil yang buruk juga sangat disesalkan bersama, minta agar ibu dan keluarga untuk tabah dan memikirkan pemulihan kondisi ibu. Berikan jawaban yang memuaskan terhadap setiap pertanyaan yang diajukan ibu dan keluarganya. Minta keluarga ikut membantu pemberian asuhan lanjutan bagi ibu dengan memperhatikan nilai budaya dan kebiasaan setempat. Tunjukkan kepedulian atas kebutuhan mereka. Bicarakan apa yang selanjutnya dapat dilakukan terhadap bayi yang telah meninggal.

Ibu mungkin merasa sedih atau bahkan menangis. Perubahan hormon saat pascapersalinan dapat menyebabkan perasaan ibu menjadi sangat sensitif, terutama jika bayinya meninggal. Bila ibu ingin mengungkapkan perasaannya, minta ia berbicara dengan orang paling dekat atau penolong. Jelaskan pada ibu dan keluarganya bahwa ibu perlu beristirahat, dukungan moral dan makanan bergizi. Sebaiknya ibu tidak mulai bekerja kembali dalam waktu dekat.

Asuhan lanjutan bagi ibu
Payudara ibu akan mengalami pembengkakan dalam 2-3 hari. Mungkin juga timbul rasa demam selama 1 atau 2 hari. Ibu dapat mengatasi pembengkakan payudara dengan cara sebagai berikut:
1. Gunakan BH yang ketat atau balut payudara dengan sedikit tekanan menggunakan selendang /kemben/kain sehingga ASI tidak keluar.
2. Jangan memerah ASI atau merangsang payudara.

Asuhan tindak lanjut: kunjungan ibu nifas
Anjurkan ibu untuk kontrol nifas dan ikut KB secepatnya (dalam waktu 2 minggu). Ovulasi bisa cepat kembali terjadi karena ibu tidak menyusukan bayi. Banyak ibu yang tidak menyusui akan mengalami ovulasi kembali setelah 3 minggu pasca persalinan. Bila mungkin, lakukan asuhan pascapersalinan di rumah ibu.

Asuhan tindak lanjut pascaresusitasi
Sesudah resusitasi, bayi masih perlu asuhan lanjut yang diberikan melalui kunjungan rumah. Tujuan asuhan lanjut adalah untuk memantau kondisi kesehatan bayi setelah tindakan resusitasi.

Kunjungan rumah (kunjungan neonatus 0 – 7 hari) dilakukan sehari setelah bayi lahir. Gunakan algoritma Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) untuk melakukan penilaian, membuat klasifikasi, menentukan tindakan dan pengobatan serta tindak lanjut. Catat seluruh langkah ke dalam formulir tata laksana bayi muda 1 hari – 2 bulan.
1. Bila pada kunjungan rumah (hari ke 1) ternyata bayi termasuk dalam klasifikasi merah maka bayi harus segera dirujuk.
2. Bila termasuk klasifikasi kuning, bayi harus dikunjungi kembali pada hari ke 2.
3. Bila termasuk klasifikasi hijau, berikan nasihat untuk perawatan bayi baru lahir di rumah.
Untuk kunjungan rumah berikutnya (kunjungan neonatus 8 – 28 hari), gunakan juga algoritma MTBM.

Bayi Aman bila IBU nya:
TAK MEMILIKI KEKHAWATIRAN MENGENAI PERILAKU BAYINYA
MEMEGANG DAN BERBICARA DENGAN BAYI DENGAN PENUH KASIH SAYANG
MENGETAHUI TANDA-TANDA BAHAYA DAN UPAYA APA YANG HARUS DILAKUKAN

Langkah-langkah Resusitasi Bayi Baru Lahir dengan Air Ketuban Bercampur Mekonium
Mekonium merupakan tinja pertama dari BBL. Mekonium kental pekat dan berwarna hijau tua atau kehitaman. Biasanya BBL mengeluarkan mekonium pertama kali pada 12-24 jam pertama. Kira-kira pada 15% kasus, mekonium dikeluarkan bersamaan dengan cairan ketuban beberapa saat sebelum persalinan. Hal ini menyebabkan warna kehijauan pada cairan ketuban. Mekonium jarang dikeluarkan sebelum 34 minggu kehamilan. Bila mekonium terlihat sebelum persalinan bayi dengan presentasi kepala, lakukan pemantauan ketat karena hal ini merupakan tanda bahaya

Penyebab janin mengeluarkan mekonium sebelum persalinan
Tidak selalu jelas mengapa mekonium dikeluarkan sebelum persalinan. Kadang-kadang hal ini terkait dengan kurangnya pasokan oksigen (hipoksia). Hipoksia kan meningkatkan peristaltik usus dan relaksasi sfingter ani sehingga isi rektum (mekoneum) diekskresikan. Bayi-bayi dengan risiko tinggi gawat janin (misal; Kecil untuk Masa Kehamilan/KMK atau Hamil Lewat Waktu) ternyata air ketubannya lebih banyak tercampur oleh mekonium (warna kehijauan) dibandingkan dengan air ketuban pada kehamilan normal.

Risiko air ketuban bercampur mekonium terhadap bayi
Hipoksia dapat menimbulkan refleks respirasi bayi di dalam rahim sehingga mekonium yang tercampur dalam air ketuban dapat terdeposit di jaringan paru bayi. Mekonium dapat juga masuk ke paru jika bayi tersedak saat lahir. Masuknya mekonium ke jaringan paru bayi dapat menyebabkan pneumonia dan mungkin kematian.

sumber:
Modul APN, 2007