PEMBAHASAN
A.
Pengertian
Anemia
adalah kondisi dimana berkurangnya sel darah merah (eritrosit) dalam sirkulasi
darah atau massa hemoglobin sehingga tidak mampu memenuhi fungsinya sebagai
pembawa oksigen keseluruh jaringan.
Menurut
WHO (1992) anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin lebih rendah
dari batas normal untuk kelompok orang yang bersangkutan.
Anemia
secara laboratorik yaitu keadaan apabila terjadi penurunan dibawah normal kadar
hemoglobin hitung eritrosit dan hemotokrit(packedredcell)
( I Made Bakta,2003)
B.
Kriteria
Anemia
Penentuan anemia
pada seseorang tergantung pada usia,jenis kelamin dan tempat tinggal.
Kriteria
anemia menurut WHO (1968) adalah :
Laki-laki
dewasa :Hemoglobin
<13 g/dl
Wanita
dewasa tidak hamil :Hemoglobin
<12 g/dl
Wanita
hamil :Hemoglobin
<11 g/dl
Anak
umur 6-14 tahun :Hemoglobin
<12 g/dl
Anak
umur 6 bulan-6 tahun :Hemoglobin <11
g/dl
Secara klinis kriteria anemia di Indonesia umumnya
adalah :
1. Hemoglobin <10g/dl
2. Hemotrokit < 30 %
3. Eritrosit < 2.8 juta/mm³
( I Made Bakta, 2003)
C.
Derajat
Anemia
Derajat
anemia berdasarkan kadar Hemoglobin menurut WHO :
Ringan
sekali : Hb 10 g/dl- Batas
normal
Ringan : Hb 8 g/dl- 9.9 g/dl
Sedang : Hb 6g/dl-7.9 g/dl
Berat : Hb <6g/dl
Departemen kesehatan menetapkan derajat
anemia sebagai berikut :
Ringan
sekali : Hb 11 g/dl-batas
normal
Ringan : Hb 8 g/dl- <11
g/dl
Sedang :Hb 5 g/dl- 8 g/dl
Berat :Hb <5 g/dl
D.
Penyebab
Anemia
Menurut marni,2011
Penyebab anemia umumnya adalah:
1. Kurangnya
asuoan gizi (Malnutrisi)
2. Hipervolumia(Hemodilusi)
3. Malabsorpsi
4. Kehilangan
darah yang banyak: persalinan yang lalu,haid,perdarahan,dan lain-lain.
E.
Gejala
Anemia
Menurut varney,2006
Gejala anemia adalah:
1. Letih,sering
mengantuk
2. Pusing,lemah
3. Nyeri
kepala
4. Luka
pada lidah
5. Kulit
pucat
6. Membrane
mukosa pucat(missal konjungtiva)
7. Bantalan
kuku pucat
8. Tidak
ada nafsu makan,mual dan muntah
F.
Klasifikasi
Anemia
Klasifikasi anemia
akibat Gangguan Eritropoiesis (Tarwoto.2007)
Anemia defisiensi Besi
:
Tidak cukupnya suplai
besi mengakibatkan defek pada sintesis Hb, mengakibatkan timbulnya sel darah
merah yang hipokrom dan mikrositer.
Anemia Megaloblastik
Defisiensi folat atau
vitamin B12 mengakibatkan gangguan pada sintesis timidin dan defek pada
replikasi DNA, efek yang timbul adalah pembesaran prekursor sel darah
(megaloblas) di sumsum tulang, hematopoiesis yang tidak efektif, dan
pansitopenia.
Anemia Aplastik
Sumsum tulang gagal
memproduksi sel darah akibat hiposelularitas. Hiposelularitas ini dapat terjadi
akibat paparan racun, radiasi, reaksi terhadap obat atau virus, dan defek pada
perbaikan DNA serta gen.
Anemia Mieloptisik
Anemia yang terjadi
akibat penggantian sumsum tulang oleh infiltrate sel-sel tumor, kelainan
granuloma, yang menyebabkan pelepasan eritroid pada tahap awal.
Klasifikasi anemia
berdasarkan ukuran sel(Tarwoto.2007)
Anemia mikrositik :
penyebab utamanya yaitu defisiensi besi dan talasemia (gangguan Hb)
Anemia normositik :
contohnya yaitu anemia akibat penyakit kronis seperti gangguan ginjal.
Anemia makrositik :
penyebab utama yaitu anemia pernisiosa, anemia akibat konsumsi alcohol, dan
anemia megaloblastik.
G.
Pengertian
Obat Anemia
Obat
yang dapat diberikan berupa suplemen zat besi (Fe) untuk memulihkan kekurangan
sel darah merah. Selain zat besi, vitamin B12 sering diberikan untuk pengobatan
anemia pernisiosa. Jalan terakhir jika anemia sudah mencapai stadium akut dan
parah adalah dengan transfusi darah. (Tarwoto.2007)
H.
Macam- macam obat Anemia
1.
ANTIANEMIA DEFISIENSI
1.1.BESI (Fe) dan GARAM-GARAMNYA
Besi dibutuhkan untuk produksi
hemoglobin (Hb),sehingga defisiensi Fe akan menyebabkan terbentuknya sel darah
merah yang lebih kecil dengan kandungan Hb yang rendah menimbulkan anemia
hipokromik mikrositik.(farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Zat besi disimpan dalam sel – sel
mukosa intestinal sebagai feritin (suatu kompleks protein / besi) sampai
dibutuhkan tubuh. Defisiensi besi disebabkan oleh kehilangan darah akut atau
kronik, pemasukan yang kurang selama periode pertumbuhan cepat anak – anak,
atau menstruasi berlebihan atau wanita hamil. Karena itu, keadaan ini merupakan
akibat keseimbangan negatif besi yang disebabkan habisnya simpanan besi dan
pemasukan yang tidak cukup, memuncak pada anemia mikrositik hipokrom.
Penambahan sulfas ferrosus diperlukan untuk memperbaiki kekurangan tersebut.
Gangguan gastrointestinal yang disebabkan oleh iritasi lokal merupakan efek
samping paling sering akibat suplemen zat besi. (farmakologi dan terapi
FKUI.2007)
Distribusi Dalam
Tubuh
Tubuh manusia sehat mengandung +-
3,5 gram Fe yang hampir seluruhnya dalam bentuk ikatan kompleks dengan
protein. Kira-kira 70% dari Fe yang
terdapat dalam tubuh merupakan Fe fungsional atau esensial, dan 30% merupakan
Fe yang nonesensial. Fe esensial terdapat pada :
1. hemoglobin +- 66%
2. mioglobin 3%
3.
enzim tertentu yang berfungsi dalam transfer electron misalnya
sitokromaksidase,suksinil dehidrokinase dan xantin oksidase sebanyak 0,5%
4. pada transferin 0,1%.
Besi
nonesensial terdapat sebagai cadangan dalam bentuk feritin dan hemosiderin
sebanyak 25%, dan pada parenkim jaringan kira-kira 5%. Cadangan Fe pada wanita
hanya 200-400 mg, sedangkan pada pria kira-kira 1 gram. (farmakologi dan terapi
FKUI.2007)
FARMAKOKINETIK
Absorpsi
Absorpsi Fe mulai saluran cerna
terutama berlangsung di duodenum dan jejunum proksimal,makin ke distal
absorpsinya makin berkurang. Zat ini lebih mudah diabsorpsi dalam bentuk fero.
Transpornya melalui sel mukosa usus terjadi secara transporaktif. Ion fero yang
sudah diabsorpsi akan diubah menjadi ion feri dalam sel mukosa. Selanjutnya ion
feri akan masuk ke dalam plasma dengan perantara transferin,atau diubah menjadi
feritin dan disimpan dalam sel mukosa usus. Secara umum,bila cadangan dalam
tubuh tinggi dan kebutuhan akan zat besi rendah,maka lebih banyak Fe diubah
menjadi feritin. Bila cadangan rendah atau kebutuhan meningkat,maka Fe yang
baru diserap akan segera diangkut dari sel mukosa ke sum-sum tulang
eritropoesis. Eritropoesis dapat meningkat sampai lebih dari 5 kali pada anemia
berat atau hipoksia. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Pada individu normal efeisiensi Fe
jumlah Fe yang diabsorpsi 5-10% atau sekitar 0,5-1 mg/hari. Absorpsi Fe
meningkat bila cadangan rendah atau
kebutuhan Fe meningkat. Absorpsi meningkat menjadi 1-2 mg/hari pada wanita
menstruasi,pada wanita hamil dapat menjadi 3-4 mg/hari.kebutuhan Fe juga
meningkat pada bayi dan remaja. Absorpsi dapat ditingkatan oleh kobal, inosin,
etionin, vitamin C, HCL, suksinat dan senyawa asam lain. Asam akan mereduksi
ion feri menjadi fero dan menghambat terbentuknya kompleks Fe dengan makanan
yang tidak larut. Sebaliknya absorpsi Fe akan menurun bila terdapat fosfat atau
antasida misalnya kalsium karbonat,aluminium hidroksida dan magnesium
hidroksida. Fe yang terdapat pada makanan hewani misalnya daging umumnya
diabsorpsi lebih mudah dibandingkan dengan makanan nabati. (farmakologi dan
terapi FKUI.2007)
Fe yang didapatkan pada hemoglobin
dan mioglobin daging lebih mudah diabsorpsi
karena diabsorpsi dalam bentuk utuh, tidak memerlukan pemecahan lebih dahulu
menjadi elemen Fe.
Kadar Fe dalam plasma berperan
dalam mengatur absorpsi Fe. Absorpsi ini meningkat pada keadaan defisiensi Fe,
berkurangnya depot Fe dan meningkatnya eritropoesis. Selain itu,bila Fe
diberikan sebagai obat,bentuk sediaan, dosis dan jumlah serta jenis makanan
dapat mempengaruhi absorpsinya. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Distribusi
Setelah diabsorpsi, Fe dalam darah
akan diikat oleh transferin (siderofilin), suatu beta 1-glubolin glikoprotein,
untuk kemudian diangkut ke berbagai jaringan, terutama kesum-sum tulang depot
Fe.
Jelas bahwa kapasitas pengikatan total Fe
dalam plasma sebanding dengan jumlah total transferin plasma, tetapi jumlah Fe
dalam plasma tidak selalu menggambarkan kapasitas pengikatan total Fe ini.
Selain transferin, sel-sel reticulum dapat pula mengangkut Fe, yaitu untuk
keperluan eritropoesis, dan juga berfungsi sebagai gudang Fe. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Metabolisme
Bila
tidak digunakan dalam eritropoesis,Fe mengikat suatu protein yang disebut
apoferitin dan membentuk feritin. Fe disimpan terutama pada sel mukosa usus
halus dan dalam sel-sel retikuloendotelial (di hati, limpa dan sum-sum tulang).
Cadangan ini tersedia untuk digunakan oleh sum-sum tulang dalam proses eritropoesis, 10% diantaranya
terdapat dalam labile pool yang cepat dapat dikerahkan untuk proses ini,
sedangkan sisanya baru digunakan bila labile pool telah kosong. Besi yang terdapat di dalam parenkim jaringan
tidak dapat digunakan untuk eritropoesis.
(farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Bila Fe diberikan IV,cepat sekali
diikat oleh apoferitin (protein yang membentuk feritin) dan disimpan terutama
di dalam hati,sedamgkan setelah pemberian per oral terutama akan disimpan di
limpa dan sumsum tulang. Fe yang berasal dari pemecahan eritrosit akan masuk ke
dalam hati dan limpa. Penimbunan Fe dalam jumlah abnormal
tinggi dapat terjadi akibat transfusi darah berulang-ulang atau akibat
penggunaan preparat Fe dalam jumlah berlebihan yang diikuti absorpsi yang
berlebihan pula. (farmakologi dan
terapi FKUI.2007)
Ekskresi
Jumlah Fe yang diekskresi setiap hari
sedikit sekali biasanya sekitar 0,5-1 mg seehari.
Ekskresi terutama berlangsung melalui sel epitel kulit dan saluran cerna yang
terkelupas, melalui keringat, urin, feses, serta kuku dan rambut yang dipotong.
Pada proteinuria jumlah yang dikeluarkan dengan urin dapat meningkat bersama
dengan sel yang mengelupas. Pada wanita usia subur dengan siklus haid 28 hari,
jumlah ekskresi Fe yang diekskresi sehubungan dengan haid diperkirakan sebanyak
0,5-1 mg sehari. (farmakologi dan
terapi FKUI.2007)
KEBUTUHAN
BESI
Jumlah
Fe yang dibutuhkan setiap hari dipengaruhi oleh berbagai faktor. Faktor
umum,jenis kelamin (sehubungan dengan kehamilan dan laktasi pada wanita) dan
jumlah darah dalam badan (Hb)dapat mempengaruhi kebutuhan, walaupun keadan
depot Fe memegang peranan penting. Dalam keadaan normal dapat diperkirakan
bahwa seorang laki-laki dewasa memerlukan asupan sebesar 10 mg,dan wanita
memerlukan 12 mg sehari guna memenuhi ambilan sebesar masing-masing 1 mg dan
1,2 mg sehari. Sedangkan pada wanita hamil dan menyusui diperlukan tambahan
asupan 5 mg sehari.
Bila kebutuhan Fe tidak dipenuhi,Fe
yang terdapat di dalam gudang akan digunakan dan gudang lambat laun menjadi
kosong. Akibatnya timbul anemia defisiensi Fe. Hal ini dapat disebabkan oleh
absorpsi yang tidak baik, perdarahan
kronik dan kebutuhan yang meningkat. Keadaan ini memerlukan penambahan Fe dalam
bentuk obat. (farmakologi dan
terapi FKUI.2007)
SUMBER
ALAMI
Makanan yang mengandung Fe dalam
kadar tinggi (lebih dari 5 mg/100 g) adalah hati, jantung, kuning telur, ragi,
kerang,kacang-kacangan dan buah-buahan yang
tertentu. Makanan yang mengandung besi dalam jumlah sedang(1-5mg/100g) termasuk
diantaranya daging, ikan, unggas, sayur-sayuran yang berwarna hijau dan
biji-bijian. Sedangkan susu atau produknya dan sayuran yang kurang hijau
mengandung besi dalam jumlah rendah (kurang dari 1 mg/100 g). (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
INDIKASI
Sediaan Fe hanya diindikasikan
untuk pencegahan dan pengobatan anemia defisiensi
Fe. Anemia defisiensi Fe paling sering disebabkan oleh kehilangan darah. Selain
itu dapat pula terjadi misalnya wanita hamil (terutama multipara) dan pada mas
pertumbuhan,karena kebutuhan yanh meningkat. Banyak anemia yang mirip anemia
defisiensi Fe. Pada anemia defisiensi Fe dapat terlihat granula berwarna kuning
emas di dalam sel-sel retikuloendotelial sumsum tulang. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
EFEK
SAMPING
Efek sampnt yang paling sering
timbul berupa intoleransi dalam sediaan oral, dan ini sangat tergantung dari
jumlah Fe yang dapat larut dan yang diabsorpsi
pada setiap pemberian. Gejala yang timbul dapat berupa mual dan nyari lambung
(+- 7-20%),konstipasi (+- 10%),diare (+- 5%) dan kolik. Gangguan ini biasa
ringan dan dapat dikurangi dengan mengurangi dosis atau dengan pemberian
sesudah makan, walaupun dengan cara ini absorpsi dapat berkurang. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Pemberian Fe secara IM dapat
menyebabkan reaksi local pada tempat suntikan
yaitu berupa rasa sakit,warna coklat pada tempat suntikan, peradangan lokal
dengan pembesaran kelenjar inguinal. Peradangan lokal lebih sering terjadi pada
pemakaian IM dibandingkan IV. (farmakologi dan
terapi FKUI.2007)
Intoksikasi akut sangat jarang
terjadi pada orang dewasa, kebanyakan terjadi
pada anak akibat menelan terlalu banyak tablet FeSO4 yang seperti gula-gula.
Kelainan utama terdapat pada saluran cerna,mulai dari iritasi,korosi sampai
tejdai neksrosis. Gejala yang timbul berupa mual, muntah, diare, hemetemesis
serta fese berwarna hitam karena perdarahan
pada saluran cerna,syok dan akhirnya kolaps kardiovaskular dengan bahaya
kematian. Efek korosif dapat menyebabkan stenosis pylorus dan terbentuknya
jaringan parut berlebihan dikemudian hari. Gejala keracunan tersebut di atas
dapat timbul dalam waktu 30 menit atau setelah beberapa jam minum obat. Terapi
yang dapat dilakukan adalah pertam-tama diusahakan agar pasien muntah, kemudian
diberikan susu atau telur yang dapat mengikat Fe sebagai kompleks protein Fe.
Bila obat diminum kurang dari 1 jam sebelumnya,dapat dilakukan bilasan lambung
dengan menggunakan larutan natrium bikarbonat 1%. Selanjutnya kedaan syok
dehidrasi dan asidosis harus diatasi.
(farmakologi dan terapi FKUI.2007)
SEDIAAN,DOSIS
Sediaan oral
Karena berasal dalam bentuk fero
paling mudah diabsorpsi maka preparat besi untuk pemberian oral tersedia dalam
bentuk berbagai garam fero seperti fero sulfat,
fero glukonat, dan fero fumalat. Tidak ada perbedaan absorpsi diantara
garam-garam fero ini. Jika ada,mungkin disebabkan oleh perbedaan asam lambung.
Dalam bentuk garam sitrat, karbonat, pirofosfat, ternyata Fe sukar diabsorpsi,
demikian juga sebagai garam feri (Fe3*).
Untuk mengatasi defisiensi Fe
dengan cepat umumnya dibutuhkan sekitar 200-400 mg elemen besi selama kurang
lebih 3-6 bulan. (farmakologi dan
terapi FKUI.2007)
Tabel beberapa jenis preparat besi oral
Preparat
|
Tablet
|
Elemen
Besi tiap tablet
|
Dosis
Lazim untuk dewasa (∑tablet/hari)
|
Fero
sulfat (hidrat)
|
325
mg
|
65
mg
|
3-4
|
Fero
glukonat
|
325
mg
|
36
mg
|
3-4
|
Fero
fumarat
|
200
mg
|
66
mg
|
3-4
|
Fero
fumarat
|
325
mg
|
106
mg
|
2-3
|
Sediaan parenteral
Penggunaan sediaan untuk suntikan
IM dalam dan IV hanya diberikan bila pemberian
oral tidak mungkin, misalnya pasien bersifat intoleran terhadap sediaan oral
atau pemberian oral tidak mungkin menimbulkan respons teraupetik.
Iron-dextran (imferon) mengandung
50 mg Fe setiap mL (larutan 5%)untuk penggunaan IM atau IV. Respons teraupetik terhadap suntikan
IM ini tidak lebih cepat daripada pemberian oral. Dosis total yang diperlukan
dihitung berdasarkan berat anemia,yaitu 250 mg Fe untuk setiap gram kekurangan
Hb. (farmakologi
dan terapi FKUI.2007)
Untuk memperkecil reaksi toksik pada
pemberian IV, dosis permulaan tidak boleh melebihi 25 mg, dan diikuti dengan
peningkatan bertahan untuk 2-3 hari sampai tercapai dosis 100 mg/hari. Obat
harus diberikan parlahan-lahan yaitu dengan menyuntikkan 25-50 mg/menit. Pasein dengan riwayat
alergi dan pasien yang sebelumnya pernah mendapat preparat besi secara suntikan
lebih besar kemungkinannya untuk mengalami reaksi hipersensivitas. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
1.2.VITAMIN B12
Vitamin B12 (sianokobalamin) nerupakan satu-satunya kelompok senyawa
lain yang mengandung unsur Co dengan struktur yang mirip dengan derivate
porfirin alami lain. Molekulnya terdiri atas bagian-bagian cincin porfirin
dengan satu atom Co, basa dimetilbenzimidazol, ribose dan asam fosfat. Umumnya
senyawa dalam kelompok ini dinamakan kobalamin. Penambahan gugus-CN pada
kobalamin menghasilkan sianokobalamin, sedangkan Penambahan gugus-OH
menghasilkan zat yang dinamakan hidroksokobalamin. Sianokobalamin yang aktif
dalam tubuh manusia adalah deoksiadenosil kobalamin dan metilkobalamin. (farmakologi
dan terapi FKUI.2007)
FUNGSI METABOLIK
Vitamin B12 bersama-sama folat
sangat penting untuk metabolisme intrasel. Vitamin B12 dan
asam folat dibutuhkan untuk sintensis DNA yang normal,sehingga
defisiensi salah satu vitamin ini menimbulkan gangguan produksi dan maturasi
eritrosit yang memberikan gambaran sebagai anemia megaloblastik. (farmakologi
dan terapi FKUI.2007)
DEFISIENSI VITAMIN B12
Kekurangan vitamin B12 dapat disebabkan
oleh kurangnya asupan (kadar dalam makanan kurang, terganggunya absorpsi
(absorbsi vitamin rendah akibat gangguan sel – sel parietal lambung dalam
menghasilkan faktor intrinsik), hilangnya aktivitas reseptor yang dibutuhkan
guna pengambilan vitamin intestinal, terganggunya utilisasi, meningkatnya
kebutuhan, destruksi yang berkelebihan atau ekskresi yang meningkat. Defisiensi
kobalamin ditandai dengan gangguan hematopoesis,gangguan neurology, kerusakan
sel epitel,terutama epitel saluran cerna ,dan debilitas umum. Defisiensi
vitamin B12 menimbulkan anemia
megaloblastik yang disertai dengan gangguan neurologik,bila tidak cepat diobati
kelainan neurologik ini dapat membuat pasein cacat seumur hidup. Penggunaan
asam folat dapat memperbaiki anemia,sedangkan kelainan neurologik tidak
dipengaruhi. Defisiensi vitamin B12 dapat didiagnosis dengan mengukur kadar
vitamin B12 dalam plasma. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Defisiensi vitamin B12 pada
orang dewasa sering disebabkan oleh gangguan absorpsinya.misalnya pada
defisiensi vitamin B12 yang klasik yang
disebut anemia pernisiosa Addison. Pada penyakit tersebut terjadi kegagalan
sekresi faktor instrinsik castle (FIC) oleh sel parietal lambung yang berfungsi
dalam absorpsi vitamin B12 di ileum. (farmakologi
dan terapi FKUI.2007)
KEBUTUHAN
VITAMIN B12
Kebutuhan Vitamin B12 bagi orang
sehat kira-kira 1 µg sehari yaitu sesuai dengan jumlah yang diekskresi oleh
tubuh. Setiap hari tubuh akan mengeluarkan 3-7 µg sehari ke dalam saluran
empedu, sebagian besar akan reabsorpsi melalui usus hanya 1 µg yang tidak reabsorpsi. Pada defisiensi
vitamin B12 tanpa komplikasi,respons
hematologik minimal sudah tidak dapat dengan 1 µg sehari. Tetapi pada anemia
pernisiosa dimana faktor instrinsik castle berkurang atau tidak ada,kebtuhan
ini akan meningkat, sebab apa yang dikeluarkan melalui saluran empedu tidak
dapat reabsorpsi. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
SUMBER VITAMIN
B12 ALAMI
Sumber asli untuk satu-satunya vitamin B12 adalah mikroorganisme. Bakteri dalam kolon
manusia juga membentuk vitamin B12, tetapi ini tidak berguna untuk memenuhi
kebutuhan individu yang bersangkutan sebab absorpsi vitamin B12 terutama
berlangsung dalam ileum. Selain itu, vitamin B12 dalam kolon ternyata terikat
pada protein. Jadi sumber untuk memenuhi kebutuhan manusia adalah makanan
hewani sebab tumbuh-tumbuhan tidak mengandung vitamin B12 . (farmakologi dan
terapi FKUI.2007)
Vitamin B12 dalam makanan
manusia juga terikat pada protein, tetapi akan dibebaskan proses proteolisis.
Jenis makanan yang kaya akan vitamin B12 adalah jeroan (hati, ginjal, jantung) dan kerang.
Kuning telur, susu kering bebas lemak dan makanan yang berasal dari laut (ikan
sardine, kepiting) mengandung vitamin B12 dalam jumlah sedang. (farmakologi dan
terapi FKUI.2007)
FARMAKOKINETIK
Absorpsi
Sianokobalamin diabsorpsi baik
dan cepat setelah pemberian IM dan SK. Kadar dalam plasma mencapai
puncak dalam waktu 1 jam setelah suntikan IM. Hidrosokobalamin dan koenzim B12
lebih lambat diabsorpsi,agaknya karena ikatannya yang lebih kuat dengan
protein. Absorpsi per oral berlangsung lambat di ileum, kadar puncak dicapai
8-12 jam setelah 3 µg. Absorpsi ini berlangsung dengan dua mekanisme, yaitu
dengan perantaraan faktor instrinsik
castle (FIC) dan absorpsi secar langsung. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Absorpsi dengan perantaraan FIC
Absorpsi dengan perantaraan FIC
sangat penting,dan sebagian besar anemia megaloblastik disebabkan oleh gangguan
mekanisme ini. Setelah dibebaskan dari ikatan protein vitamin B12 dari makanan
akan membentuk kompleks B12- FIC. FIC hanya mampu mengikat sejumlah 1,5-3 µg
vitamin B12 . Kompleks ini masuk ke
ileum dan disini melekat pad reseptor khusus sel dimukosa ileum untuk
diabsorpsi. Absorpsi berlangsung dengan mekanisme pinositosis oleh sel mukosa
ileum. FIC yang dihasilkan oleh sel parietal lambung,merupaka suatu
glikoprotein dengan berat molekul 60.000. Bila sekresi FIC bertambah,misalnya
akibat obat-obat kolinergik, histamine, dan mungkin juga beberapa hormone
seperti ACTH, kortikosteroid dan hormon tiroid ,maka absorpsi vitamin B12 juga
akan meningkat. Karena untuk diabsorpsi vitamin B12 harus dibebaskan lebih dulu
dari protein, maka jumlah yang diabsorpsi juga tergantung dari ikatannya dengan
makanan/jenis makanan. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Absorpsi secara langsung tidak begitu penting karena baru terjadi pada
kadar vitamin B12 yang tinggi, dan berlangsung secara difusi jadi merupakan
suatu mass action affect
Distribusi
Setelah diabsorpsi, hampir semua vitamin B12 dalam darah terikat dengan
plasma. Sebagian besar terikat pada
beta-globulin (transkobalamin II), sisanya terikat pada alfa-glikoprotein
(transkobalamin I) dan inter- alfa-glikoprotein (transkobalamin III). Vitamin
B12 yang terikat pada transkobalamin II akan diangkut ke berbagai
jaringan,terutama hati yang merupakan gudang utama penyimpanan vitamin B12
(50-90%). Kadar normal vitamin B12 dalam plasma adalah 200-900 pg/mL dengan
simpanan sebanyak 1-10 mg dalam hepar. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Metabolisme dan
ekskresi
Baik sianokobalamin maupun hidroksokobalamin dalam jaringan dan darah
terikat oleh protein. Di dalam hati kedua kobalamin tersebut akan diubah
menjadi koenzim B12. Pengurangan jumlah
kobalamin dalam tubuh disebabkan oleh
ekskresi melalui saluran empedu, sebanyak 3-7 µg sehari harus direabsorpsi
dengan perantaraan FIC. Ekskresi bersama urin hanya terjadi pada bentuk yang
tidak terikat protein. 80-95% vitamin
B12 akan diretensi dalm tubuh bila diberikan dalm dosis sampai 50 µg dengan
dosis yang lebih besar,jumlah yang diekskresi akan lebih banyak. (farmakologi
dan terapi FKUI.2007)
SEDIAAN DAN
POSOLOGI
Vitamin B12 diindikasikan untuk pasien defisiensi vitamin B12 misalnya anemia pernisiosa. Pada pasein
anemia pernisiosa yang berat, selain gejala anemia mungkin terdapat
trombositopenia dan leucopenia berat, kerusakan neurologik, kerusakan hati
berat atau komplikasi bentuk lain. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Vitamin B12 tersedia dalam bentuk
tablet untuk pemberian oral dan laruan untuk disuntikan. Penggunaan sediaan
oral pada pengobatan anemia pernisiosa kurang bermanfaat dan biasanya tetapi
oral lebih mahal dari pada terapi parenteral. Sediaan antinemia yang terdiri
dari campuran Fe, vitamin B12 ,asam volat, kobal, Cu, ekstrak hati dan
sebagainya. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Dikenal tiga jenis suntikan vitamin B12 yaitu :
1.
larutan sianokobalaminyang berkekuatan 10-100 µg/mL
2.
larutan ekstrak hati dalam air
3.
suntikan depot vitamin B12
Suntikan larutan sianokobalamin jarang sekali
menyebabkan reaksi alergi dan iritasi ditempat suntikan. Kalau terjadi reaksi
alergi biasanya karena sediaannya tidak murni. Manfaat larutan ekstrak hati
terhadap anemia pernisiosa disebabkan
oleh vitamin B12 yang terkandung di dalamnya. Penggunaan suntikan ekstrak hati
ini dapat ini dapat menimbulkan reaksi alergi lokal maupun umum, dan dari yang
ringan sampai yang berat. Reaksi ini disebabkan oleh allergen yang bersifat
spesies spesifik dan bukan organ spesifik. Tidak ada hipersinsitivitasi silang
antara larutan ekstrak hati dengan sionikobalamin. Tujuan pengguanaan suntikan
depot vitamin B12 adalah untuk
mengurangi frekuensi suntikan. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Dosis sianokobalamin untuk pasein anemia pernisiosa tergantung dari
berat anemianya, ada tidaknya komplikasi dan respons terhadap pengobatan. Secara garis besar cara penggunaannya dibagi
atas terapi awal yang intensif da terapi penunjang. (farmakologi dan terapi
FKUI.2007)
Sebelum pengobatan dimulai dapat dilakukan percobaan terapi untuk
memastikan diagnosis anemia pernisiosa. Untuk ini hanya dibutuhkan dosis 1-10
µg sehari yang diberikan selam 10 hari. Jumlah sekecil ini akan menimbulkan
respons hematologik berupa reaksi retikulosit pada anemia pernisiosa tanpa
komplikasi. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Pada terapi awal diberikan dosis 100 µg sehari parenteral selama 5-10
hari. Dengan terapi ini respons
hematologik baik sekali, tetapi respons dapat kurang memuaskan bila terdapat
keadaan yang menghambat hematopoesis misalnya infeksi, uremia atau penggunaan
kloramfenikol. Respon yang buruk dengan
dosis 100 µg/hari selama 10 hari, mungkin juga disebabkan oleh salah diagnosis
atau potensi obat yang kurang. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Terapi penunjang dilakukan dengan memberikan dosis pemeliharaan 100-200
µg sebulan sekali sampai diperoleh remisi yanh lengkap yaitu jumlah eritrosit
dalam darah +- 4,5 juat/mm3 dan morfologi hematologik berada dalam batas-batas
normal. Kemudian 100 µg sebual sekali cukup untuk mepertahankan remisi.
Pemberian dosis pemeliharaan setiap bulan ini penting sebab retensi vitamin B12
terbatas, walaupun diberikan dosis sampai 100 µg. (farmakologi dan terapi
FKUI.2007)
INDIKASI
Pasien yang sensitif pada
sianokobalamin/vitamin/cobalt. Tidak boleh digunakan pada pasien "Early
Leber's disease" (hereditary optic nerve atrophy)
EFEK SAMPING
Sianokobalamin biasanya tidak toksik meski dalam
dosis besar. Diare sementara, trombosis perifer, vaskuler, gatal, urtikaria,
persaan bengkak di seluruh tubuh, anafilaksis, dan kematian pernah dilaporkan
pada pasien yang menerima sianokobalamin secara parenteral. Beberapa pasien
menunjukkan reaksi yang positif pada tes kulit dengan sianokobalamin yang telah
dimurnikan/hidroksokobalamin. Udema pulmonari dan kegagalan hati pernah
dilaporkan terjadi pada pasien yang
menjalani terapi sianokobalamin. (http://www.informasiobat.com/sianokobalamin)
ASAM FOLAT
Asam folat (asam pteroilmonoglutamat, PmGA) terdiri atas bagian-bagian
pteridin,asam paraaminobenzoat dan asam glutamate. PMGA bersama-sama dengan
konjugat yang mengandung lebih dari satu asam glutamate, membentuk suatu
kelompok yang dikenal sebagi folat. Folat terdiri dalam hampir setiap jenis
makanan dengan kadar tertinggi dalam hati, ragi dan daun hijau yang segar. (farmakologi
dan terapi FKUI.2007)
FUNGSI METABOLIK
PmGA merupakan prekursor inaktif dari beberapa koenzimyang berfungsi
pada transfer unit karbon tunggal (single karbon unit ). Mula-mula folat reduktase mereduksi PmGA menjadi THFA (asam tetrahidrofolat).
THFA yang terbentuk bertindak sebagai akseptor berbagai unit karbon tunggal dan
selanjutnya memindahkan unit ini kepada zat-zat yang memrlukan. Berbagai reaksi
penting yang menggunakan unit karbon tunggal adalah :
a. sintesis
purin melalui pembentukan asam inosinat
b. sintesis nukleotida pirimidin melalui metilasi
asam deoksiuridilat menjadi asam timidilat
c. interkonversi beberapa asam amino misalnya antera serin dengan glisin histidin dengan asam
glutamate, hemostitein dengan metionin.
KEBUTUHAN FOLAT
Kebutuhan tubuh akan folat rata-rata 50 µg sehari, dalam bentuk PmGA,
tetapi jumlah ini dipengaruhi oleh kecepatan metabolisme dan laju malih sel
(cellturn-over) setiap harinya. Jadi peningkatan metabolisme akibat penyakit
infeksi, anemia hemolitik dan adanya tumor ganas akan meningkatkan kebutuhan
folat. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
DEFISIENSI FOLAT
Defisiensi folat sering merupak komplikasi dari (1) gangguan di usus
kecil;(2) alkoholisme yang menyebabkan asupan makanan buruk;(3) efek toksik
alkoholpada sel hepar;dan (4) anemia hemolitik yang menyebabkan laju malih
eritrosit tinggi. Obat-obat yang dapat
menghambat enzim dihidrofolat reduktase (misalnya metotreksat,
trimetoprim) dan yang mengadakan interaksi pada basorpsi dan penyimpanan folat
(misalnya fenitoin dan beberapa antikovulsan lain, (kontrasepsi oral) dapat
menurunkan kadar folat dalam plasma dan menimbulkan anemia megaloblastik. (farmakologi
dan terapi FKUI.2007)
Gejala klinik
Gejala defisiensi folat yang paling menonjol adalah hematopoesis
megaloblastik (yang menyerupai anemia defisiensi vitamin B12). Perbedaan klinik
yang nyata antara defisinesi folat dan defisiensi vitamin B12 adalah bahwa pada
yang pertama tidak terdapat kerusakan sarung myelin sehingga tidak ada gangguan
neurologik. Hal ini dapat diterangkan dengan sifat folat yang secara selektif
dapat menumpuk dalam cairan serebrospinal,tetapi akibat gangguan metabolisme
otak pasien dapat menunjukan gejala insomnia, pelupa dan iritabilitas. (farmakologi
dan terapi FKUI.2007)
FARMAKOKINETIK
Pada pemberian oral absorpsi folat baik sekali terutama 1/3 bagian
proksimal usus halus. Dengan dosis oral yang kecil, absorpsi memerlukan energi,
sedangkan pada kadar tinggi absorpsi dapat berlangsung secara difusi. Walaupun
terdapat gangguan pada usus halus, absorpsi folat biasanya masih mencukupi
kebutuhan terutama sabagai PmGA. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Ada
tidaknya transport protein belum dapat dipastikan,tetapi yang jelas 2/3 dari
asam folat yang terdapat dalam plasma darah terikat pada protein yang tidak
difiltrasi ginjal. Distribusinya merata ke seluruh jaringan dan terjadi
penumpukan dalam cairanserebrospinal. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Ekskresi berlangsung melalui ginjal,sebagian besar dalam bentuk
metabolit. Pada orang dengan diet
normal, jumlah yang diekskresi hanya sedikit sekali dan akan meningkat bila
folat dalam jumlah besar. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
INDIKASI
Penggunaan folat yang rasional adalah pada pencegahan dan pengobatan
defisiensi folat. Kebutuhan asam folat meningkat pada wanita hamil, dan dapat
menyebabkan defisiensi asam folat bila tidak atau kurang mendapatkan asupan
asam folat dan makanannya. Beberapa penelitian mendapatkan adanya hubungan kuat
antara defisiensi asam folat pada ibu dengan insidens defek neural tube seperti
spina bilfida dan anensefalus pada bayi yang dilahirkan. Wanita hamil
membutuhkan sekurang-kurangnya 500µg asam folat per hari. (farmakologi dan
terapi FKUI.2007)
Dosis yang digunakan tergantung dari beratnya anemia dan komplikasi yang
ada. Umumnya folat diberikan per oral, etapi bila keadaan tidak memungkinkan, folat diberikan secara IM dan
SK. Untuk tujuan diagnostic digunakan dosis 0,1 mg per oral selama 10 hari yang
hanya menimbulkan respons hematologik pada pasien defisiensi folat. Hal ini
membedakannya dengan defisiensi vitamin B12
yang baru memberikan respons hematologik dengan dosis 0,2 mg per hari atau
lebih. (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
Terapi awal pada defisiensi folat tanpa komplikasi dimulai dengan 0,5-1
mg sehari secara oral selama 10 hari. Dengan adanya komplikasi dimana kebutuhan
folat meningkat disertai pula dengan supresi hematopoesis,dosis perlu lebih
besar. Setelah perbaikan cukup memuaskan, terapi dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan yang biasnya berkisar antara 0,1-0,5 mg sehari. (farmakologi dan
terapi FKUI.2007)
SEDIAAN DAN POSOLOGI
Asam folat tersedia dalam bentuk tablet yang mengandung 0,4;0,8; dan 1
mg asam pteroilglutamat dan dalam larutan injeksi asam folat 5 mg/ml. Setelah
itu, asam folat terdapat dalam berbagai sediaan multivitamin atau digabung
dengan antianemia lainnya. Asam folat injeksi biasanyahanay digunakan sebagai
antidotum pada intoksikasi antifolat (antikanker). (farmakologi dan terapi
FKUI.2007)
EFEK SAMPING
Reaksi alergi, bronkospasme, wajah memerah, gatal,
erupsi sementara http://www.informasiobat.com/asam%20folat)
OBAT LAIN
RIBOVLAFIN
Ribovlafin (vitamin B12) dalam bentuk flavin mononukleotida (FMN) dan
flavin-adenin-dinukleotida (FAD)berfungsi sebagai koenzim dalam merabolisme
flavo-protein dalam pernapasan sel. Sehubungan dengan anemia, ternyata riboflavin
dapat memperbaiki anemia normokronik-normositik ( pure rd-cell aplasia ).
Anemia defisiensi riboflavin banyak terdapat pada malnutrisi protein-kalori,
dimana ternyata faktor defisiensi Fe dan penyakit infeksi memegang peranan.
Dosis yang digunakan cukup 10 mg sehari per oral atau IM. (farmakologi dan
terapi FKUI.2007)
PIRIDOKSIN
Vitamin B6 ini mungkin berfungsi
sebagai koenzim yang merangsang pertumbuhan heme. Defisiensi piridoksin akan
menimbulkan anemia mikrositik hipokromik. Pada sebagian besar pasien akan
terjadi anemia normoblastik sideroakrestik dengan sejumlah Fe non hemoglobin
yang banyak dalam precursor eritrosit, dan pada beberapa pasien terdapat anemia
megaloblastik. Pada keadaan iniabsorpsi Fe meningkat, Fe-bending protein menjadi
jenuh dan terjadi hiperferemia, sedangkan daya regenerasi darah menurun.
Akhirnya akan didaptkan gejala hemosiderosis. (farmakologi dan terapi
FKUI.2007)
KOBAL
Kobal dapat meningkatkan jumlah hematokrit, hemoglobin dan eritrosit
pada beberapa pasein dengan anemia refrakter, seperti yang terdapat pada pasien
talasemia,infeksi kronik atau penyakit ginjal, tetapi mekanisme yang pasti
tidak diketahui. Kobal merangsang pembentukan eritropoetin yang berguna untuk
meningkatkan ambilan Fe dalam sumsum tulang, tetapi ternyata pada pasien anemia
refrakter biasanya kadar eritropoetin sudah tinggi. (farmakologi dan terapi
FKUI.2007)
Kobal sering terdapat dalam campuran sediaan Fe,karena ternyata kobal
dapat meningkatkan absorpsi Fe melalui usus. Akan tetapi, kobal dapar
menimbulkan efek toksik berupa erupsi kulit, struma, angina, tinnitus, tuli,
payah jantung sianosis, korna, malaise, anoreksia, mual dan muntah. (farmakologi
dan terapi FKUI.2007)
ERITROPOIETIN
Berinteraksi dengan reseptor eritropoietin pada
permukaan sel induk sel darah merah, menstimulasi poloferasi dan diferensiasi
eritroit. Eritropoietin juga menginduksi pelepasan retikulosis dari sumsum
tulang. Eritrpoietin endogen diproduksi oleh ginjal sebagai respon terhadap
hipoksia jaringan. Bila terjadi Anemia maka eritropoietin diproduksi lebih
banyak olh ginjal, dan hal ini merupakan tanda bagi sumsum tulang untuk
memproduksi sel darah merah lebih banyak. Keadaan anemia dapt diperbaiki bila
respon sumsum tulang tidak terganggu adalh adanya defisiensi zat besi Setelah
pemberian intravena masa paruh eritropoietin pada pasien gagal ginjal kronik
sekitar 4-13 jam. Eritropoiten tidak dikeluarkan melalui dialisis. (farmakologi
dan terapi FKUI.2007)
INDIKASI
Eritropoitin diindikasiuntuk anemia pada pasien gagal ginjal kronik. Pada
pasien ini pemberian eritropoitin umumnya meningkatkan kadar hematocrit dan
hemoglobin dan mengurangi/menghindari kebutuhan transfuse darah. Pemberian
secara subkutan tiga kali seminggu lebih disenangi karena absorpsi nya lebih
lambat dan jumlah yang dibutuhkan berkurang 20-40% umumnya pasien anemia akibat
gangguan primer atau sekunder pada sumsum tulang kurang memberikan respon
terhadap pemberian eritropoietin (farmakologi dan terapi FKUI.2007)
EFEK SAMPING
Yang paling sering adalah bertambah beratnya
hipertensi yang dapat terjadi pada sekitar 20-30% pasien,dan paling sering
akibat peningkatan hematocrit yang terlalu cepat. Meskipun masih kontroversial
dilaporkan peningkatan tendensi trombosit pada pasien dialisis(farmakologi dan
terapi FKUI.2007)
CONTOH KASUS
Pasien wanita 40tahun datang menemui dokter dan
mengeluhkan lelah, sesak nafas, kaki dan pergelangan kakinya bengkak dan
membran mukosanya pucat. Dari hasil pemeriksaan fisik terlihat bahwa kuku
pasien berbentuk sendok. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium diperoleh
hasil sbb:
WBC 4x109 /L
RBC 3 x 109/L
Hb 7 g/dL
MVC 70 fL
Berdasarkan hasil pemeriksaan labor ini, dokter
mendiagnosa pasien ini mengalami anemia difisiensi besi. Karena nilai MVC dan
Hb nya yang rendah.
PENATALAKSANAAN
Berikan besi per oral untuk menggantikan dan
memulihkan simpanan besi tubuh. Sebaiknya diberikan sampai MCV dan Hb mencapai
nilai normal, kemudian dilanjutkan selama 3 bulan lagi untuk mencapai simpanan
besi yang memadai. Untuk dosis pengobatan yang digunakan adalah 2-4 x 300 mg
per hari dan untuk pencegahan 300 mg/hari.
Informasi kepada pasien: hindari pemakaian bersama
obat gastritis, antibiotik tetrasiklin. Pada saat menggunakan obat hindari
bersama makanan berikut ; Sereal, serat makanan, teh, kopi, telur dan susu akan
menurunkan absorpsi
DAFTAR PUSTAKA
Tarwoto,Ns,warnidar.2007.Anemia
PAda Ibu Hamil.Jakarta:trans info media
Farmakologi
dan terapi.2007.Jakarta: balai penerbit FKUI
Marmi,Suryaningsih
dkk,2011.Asuhan kebidanan Patologi.yogyakarta:pustaka Pelajar
Varney
Helen,2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Vol 1.Jakarta:EGC